Очаговая церебральная артериопатия. Приводит ли применение стероидов к улучшению исходов?

Предпосылки и цель исследования. На долю очаговой церебральной артериопатии (ОЦА) приходится до 35% случаев острого ишемического инсульта (ОИИ) у детей, и наличие этой патологии является наиболее важным предиктором развития инсульта. Цель исследования заключалась в сравнении исходов у детей с ОЦА, получавших лечение комбинацией антитромботической терапии с кортикостероидами (КАТ), с детьми, получавшими только антитромботическую терапию (АТ). Методы. В многоцентровом когортном исследовании, проведенном в Швейцарии и Австралии, провели анализ исходов у детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет, поступивших на лечение с впервые развившимся ОИИ по причине ОЦА в период с 2000 по 2014 г.; сравнивали исходы у детей, получавших КАТ и АТ. Первичной конечной точкой была выраженность неврологического дефицита через 6 месяцев после ОИИ, согласно оценке по шкале Pediatric Stroke Outcome Measure. К вторичным конечным точкам отнесли разрешение стеноза и рецидив инсульта. Ковариационный анализ использовали для внесения поправок на потенциальные вмешивающиеся факторы (исходная оценка по педиатрической шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения и сопутствующее применение ацикловира). Результаты. В общей сложности в исследование включили 73 ребенка (51% мальчиков), из которых 21 (29%) получал КАТ. Средний (СО) возраст на момент развития инсульта во всей выборке составил 7,9 (4,7) года. Медиана (межквартильный размах) оценки по педиатрической шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения составила 3 балла (от 2,0 до 8 баллов) в группе КАТ и 5 баллов (от 3 до 9 баллов) в группе AT (p=0,098). Медиана (межквартильный размах) оценки по шкале Pediatric Stroke Outcome Measure через 6 месяцев после ОИИ составила 0,5 балла (от 0 до 1,5 баллов) в группе КАТ по сравнению с 1,0 баллом (от 0,5 до 2,0) в группе AT (р=0,035), и после внесения поправок на потенциальные вмешивающиеся факторы результат не изменился. Полное разрешение стеноза, по данным последнего МР-обследования, было выявлено у 17 (81%) пациентов в группе КАТ по сравнению с 24 (59%) пациентами в группе AT (р=0,197). Рецидив инсульта зарегистрировали у 1 пациента в каждой группе. Выводы. Лечение кортикостероидами более эффективно по сравнению с изолированной АТ в отдаленном периоде в отношении улучшения неврологических исходов после развития ОИИ в детском возрасте по причине ОЦА. Необходимо проведение дальнейших крупных проспективных исследований для изучения этих различий и понимания механизмов, посредством которых стероиды оказывают влияние на исход.

Приблизительно половина случаев острого ишемического инсульта (ОИИ) в детском возрасте связана с наличием артериопатии [1–3], при этом у трети больных причиной его развития является очаговая церебральная артериопатия (ОЦА) [4]. Течение ОЦА носит динамический характер, иногда с первоначальным нарастанием стеноза, с последующей стабилизацией или улучшением в отдаленной перспективе [5, 6]. К клиническим характеристикам ОИИ по причине ОЦА относятся предшествующие транзиторные ишемические атаки, флуктуирующая симптоматика, преимущественно с нарушением кровообращения в проксимальных отделах каротидного бассейна – с поражением сегмента M1 средней мозговой артерии и дистального отдела сонной артерии, приводящим к развитию ишемического инсульта в субкортикальных структурах, в т.ч. в области базальных ядер [1, 5–7]. ОЦА все чаще относят к воспалительным артериопатиям, причиной развития которых, вероятно, является наличие инфекции у предрасположенного ребенка [8, 9]. Данных гистологических исследований на сегодняшний день мало, но воспалительный механизм развития этой патологии поддерживается двумя основными наблюдениями [10, 11]. Во-первых, растет число доказательств того, что ОЦА развивается на фоне недавно перенесенных инфекций [1, 9, 12–14]. Во-вторых, радиологические данные об утолщении стенки сосуда позволяют сделать предположение о наличии острого воспалительного процесса [15–17].

Как следствие, растет частота применения кортикостероидов (КС) у детей с ОИИ по причине ОЦА. Тем не менее существуют клинические разногласия в использовании противовоспалительных средств с целью улучшения исходов в этой группе пациентов, основанное на небольшом числе опубликованных данных и ограниченном понимании патогенеза заболевания. В частности, неизвестно, является ли ОЦА воспалительной артериопатией, и если да, то является ли она идиопатической, спровоцированной активной вирусной инфекцией или развивается в результате поствирусного воспаления. В связи с этим цель настоящего исследования заключалась в анализе влияния дополнительного лечения КС путем сравнения клинических исходов, динамики течения артериопатии и частоты развития рецидивов у детей с ОИИ по причине ОЦА. Исходя из предполагаемого воспалительного патогенеза, мы выдвинули гипотезу, согласно которой у детей, получавших дополнительное лечение КС, развиваются более благоприятные клинические исходы и частота развития рецидива ниже по сравнению с детьми, получавшими только антитромботическую терапию (АТ).

МЕТОДЫ

Дизайн и выборка исследования

Настоящее исследование является ретроспективным анализом 2 проспективных выборок пациентов из Швейцарии и Мельбурна, посвященным сравнению исходов у детей с ОЦА, получавших АТ в сочетании с КС (КАТ), и получавших только АТ. В исследование включили данные детей и подростков в возрасте от 1 месяца до 18 лет с ОИИ по причине ОЦА, выявленные в результате поиска информации в швейцарском реестре инсульта Swiss Neuropaediatric Stroke Registry (SNPSR) за период с 2000 по 2014 г. и мельбурнском реестре инсульта Royal Children’s Hospital Melbourne institutional stroke registry за период с 2003 по 2014 гг. Реестр SNPSR является общенациональным проспективным реестром, в который включают всех детей с ОИИ, проживающих в Швейцарии. Более подробное описание структуры реестра SNPSR представлено в предыдущих публикациях [18, 19]. Из анализа исключили данные детей с инсультом в неонатальном периоде, имеющих системные заболевания, и детей с инсультом другого патогенеза (например, диссекция артерии, болезнь мойя-мойя, кардиоэмболия и тромбоз венозных синусов). Критерием развития ОИИ у детей считали появление нового очагового неврологического дефицита с острым ишемическим поражением по данным МРТ в соответствующем сосудистом бассейне. Критерием ОЦА считали наличие очагового стеноза или неоднородность просвета средних или крупных артерий в каротидном или вертебрально-базилярном бассейнах [20].

Переменные, зарегистрированные на момент развития инсульта

Регистрировали следующие клинические данные: пол, возраст на момент развития инсульта, тяжесть инсульта (согласно оценке по педиатрической шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения [21]; случаи инсульта до 2011 г. оценивали ретроспективно [22]), предшествующие транзиторные ишемические атаки, судороги при развитии острого инсульта, время от момента появления симптомов до проведения МРТ (<6 ч, <12, <24 и>24 ч), недавно перенесенная инфекция (0 баллов = без инфекции в анамнезе, 1 балл = ветряная оспа в течение последних 12 месяцев, 2 балла = неоспенная инфекция за последние 4 недели, например, лихорадка, инфекции верхних дыхательных путей, включая инфекционные симптомы, такие как кашель, рвота и диарея [23, 24], 3 балла = сочетание п.п. 1 и 2), проведение кардиологического обследования, проведение анализа цереброспинальной жидкости при развитии...

М. Стеинлин, С. Биги, Б. Стояновски, Дж. Гаржера, М. Регении, М. Ел-Коусси, М.Т. Маккеи