Очаговая церебральная артериопатия. Приводит ли применение стероидов к улучшению исходов?

31.12.2017
323

Division of Child Neurology, Department of Pediatrics, University Children’s Hospital Bern, University of Bern, Switzerland; Department of Neurology, Royal Children’s Hospital Melbourne, Murdoch Children’s Research Institute Melbourne, Parkville, Victoria, Australia; Department of Neuroradiology, University Hospital and University of Bern, Switzerland; the Department of Paediatrics, University of Melbourne, Parkville, Victoria, Australia.

Предпосылки и цель исследования. На долю очаговой церебральной артериопатии (ОЦА) приходится до 35% случаев острого ишемического инсульта (ОИИ) у детей, и наличие этой патологии является наиболее важным предиктором развития инсульта. Цель исследования заключалась в сравнении исходов у детей с ОЦА, получавших лечение комбинацией антитромботической терапии с кортикостероидами (КАТ), с детьми, получавшими только антитромботическую терапию (АТ). Методы. В многоцентровом когортном исследовании, проведенном в Швейцарии и Австралии, провели анализ исходов у детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет, поступивших на лечение с впервые развившимся ОИИ по причине ОЦА в период с 2000 по 2014 г.; сравнивали исходы у детей, получавших КАТ и АТ. Первичной конечной точкой была выраженность неврологического дефицита через 6 месяцев после ОИИ, согласно оценке по шкале Pediatric Stroke Outcome Measure. К вторичным конечным точкам отнесли разрешение стеноза и рецидив инсульта. Ковариационный анализ использовали для внесения поправок на потенциальные вмешивающиеся факторы (исходная оценка по педиатрической шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения и сопутствующее применение ацикловира). Результаты. В общей сложности в исследование включили 73 ребенка (51% мальчиков), из которых 21 (29%) получал КАТ. Средний (СО) возраст на момент развития инсульта во всей выборке составил 7,9 (4,7) года. Медиана (межквартильный размах) оценки по педиатрической шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения составила 3 балла (от 2,0 до 8 баллов) в группе КАТ и 5 баллов (от 3 до 9 баллов) в группе AT (p=0,098). Медиана (межквартильный размах) оценки по шкале Pediatric Stroke Outcome Measure через 6 месяцев после ОИИ составила 0,5 балла (от 0 до 1,5 баллов) в группе КАТ по сравнению с 1,0 баллом (от 0,5 до 2,0) в группе AT (р=0,035), и после внесения поправок на потенциальные вмешивающиеся факторы результат не изменился. Полное разрешение стеноза, по данным последнего МР-обследования, было выявлено у 17 (81%) пациентов в группе КАТ по сравнению с 24 (59%) пациентами в группе AT (р=0,197). Рецидив инсульта зарегистрировали у 1 пациента в каждой группе. Выводы. Лечение кортикостероидами более эффективно по сравнению с изолированной АТ в отдаленном периоде в отношении улучшения неврологических исходов после развития ОИИ в детском возрасте по причине ОЦА. Необходимо проведение дальнейших крупных проспективных исследований для изучения этих различий и понимания механизмов, посредством которых стероиды оказывают влияние на исход.

Приблизительно половина случаев острого ишемического инсульта (ОИИ) в детском возрасте связана с наличием артериопатии [1–3], при этом у трети больных причиной его развития является очаговая церебральная артериопатия (ОЦА) [4]. Течение ОЦА носит динамический характер, иногда с первоначальным нарастанием стеноза, с последующей стабилизацией или улучшением в отдаленной перспективе [5, 6]. К клиническим характеристикам ОИИ по причине ОЦА относятся предшествующие транзиторные ишемические атаки, флуктуирующая симптоматика, преимущественно с нарушением кровообращения в проксимальных отделах каротидного бассейна – с поражением сегмента M1 средней мозговой артерии и дистального отдела сонной артерии, приводящим к развитию ишемического инсульта в субкортикальных структурах, в т.ч. в области базальных ядер [1, 5–7]. ОЦА все чаще относят к воспалительным артериопатиям, причиной развития которых, вероятно, является наличие инфекции у предрасположенного ребенка [8, 9]. Данных гистологических исследований на сегодняшний день мало, но воспалительный механизм развития этой патологии поддерживается двумя основными наблюдениями [10, 11]. Во-первых, растет число доказательств того, что ОЦА развивается на фоне недавно перенесенных инфекций [1, 9, 12–14]. Во-вторых, радиологические данные об утолщении стенки сосуда позволяют сделать предположение о наличии острого воспалительного процесса [15–17].

Как следствие, растет частота применения кортикостероидов (КС) у детей с ОИИ по причине ОЦА. Тем не менее существуют клинические разногласия в использовании противовоспалительных средств с целью улучшения исходов в этой группе пациентов, основанное на небольшом числе опубликованных данных и ограниченном понимании патогенеза заболевания. В частности, неизвестно, является ли ОЦА воспалительной артериопатией, и если да, то является ли она идиопатической, спровоцированной активной вирусной инфекцией или развивается в результате поствирусного воспаления. В связи с этим цель настоящего исследования заключалась в анализе влияния дополнительного лечения КС путем сравнения клинических исходов, динамики течения артериопатии и частоты развития рецидивов у детей с ОИИ по причине ОЦА. Исходя из предполагаемого воспалительного патогенеза, мы выдвинули гипотезу, согласно которой у детей, получавших дополнительное лечение КС, развиваются более благоприятные клинические исходы и частота развития рецидива ниже по сравнению с детьми, получавшими только антитромботическую терапию (АТ).

МЕТОДЫ

Дизайн и выборка исследования

Настоящее исследование является ретроспективным анализом 2 проспективных выборок пациентов из Швейцарии и Мельбурна, посвященным сравнению исходов у детей с ОЦА, получавших АТ в сочетании с КС (КАТ), и получавших только АТ. В исследование включили данные детей и подростков в возрасте от 1 месяца до 18 лет с ОИИ по причине ОЦА, выявленные в результате поиска информации в швейцарском реестре инсульта Swiss Neuropaediatric Stroke Registry (SNPSR) за период с 2000 по 2014 г. и мельбурнском реестре инсульта Royal Children’s Hospital Melbourne institutional stroke registry за период с 2003 по 2014 гг. Реестр SNPSR является общенациональным проспективным реестром, в который включают всех детей с ОИИ, проживающих в Швейцарии. Более подробное описание структуры реестра SNPSR представлено в предыдущих публикациях [18, 19]. Из анализа исключили данные детей с инсультом в неонатальном периоде, имеющих системные заболевания, и детей с инсультом другого патогенеза (например, диссекция артерии, болезнь мойя-мойя, кардиоэмболия и тромбоз венозных синусов). Критерием развития ОИИ у детей считали появление нового очагового неврологического дефицита с острым ишемическим поражением по данным МРТ в соответствующем сосудистом бассейне. Критерием ОЦА считали наличие очагового стеноза или неоднородность просвета средних или крупных артерий в каротидном или вертебрально-базилярном бассейнах [20].

Переменные, зарегистрированные на момент развития инсульта

Регистрировали следующие клинические данные: пол, возраст на момент развития инсульта, тяжесть инсульта (согласно оценке по педиатрической шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения [21]; случаи инсульта до 2011 г. оценивали ретроспективно [22]), предшествующие транзиторные ишемические атаки, судороги при развитии острого инсульта, время от момента появления симптомов до проведения МРТ (24 ч), недавно перенесенная инфекция (0 баллов = без инфекции в анамнезе, 1 балл = ветряная оспа в течение последних 12 месяцев, 2 балла = неоспенная инфекция за последние 4 недели, например, лихорадка, инфекции верхних дыхательных путей, включая инфекционные симптомы, такие как кашель, рвота и диарея [23, 24], 3 балла = сочетание п.п. 1 и 2), проведение кардиологического обследования, проведение анализа цереброспинальной жидкости при развитии...

Список литературы

  1. Braun K.P., Bulder M.M., Chabrier S., Kirkham F.J., Uiterwaal C.S., Tardieu M., et al. The course and outcome of unilateral intracranial arteriopathy in 79 children with ischaemic stroke. Brain. 2009;132(pt 2):544–557. doi: 10.1093/brain/awn313.
  2. Amlie-Lefond C., Bernard T.J., Sébire G., Friedman N.R., Heyer G.L., Lerner N.B., et al; International Pediatric Stroke Study Group. Predictors of cerebral arteriopathy in children with arterial ischemic stroke: results of the International Pediatric Stroke Study. Circulation. 2009;119:1417–1423. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.806307.
  3. Wintermark M., Hills N.K., deVeber G.A., Barkovich A.J., Elkind M.S., Sear K., et al; VIPS Investigators. Arteriopathy diagnosis in childhood arterial ischemic stroke: results of the vascular effects of infection in pediatric stroke study. Stroke. 2014;45:3597–3605. doi: 10.1161/STROKEAHA.114.007404.
  4. Mackay M.T., Wiznitzer M., Benedict S.L., Lee K.J., Deveber G.A., Ganesan V.; International Pediatric Stroke Study Group. Arterial ischemic stroke risk factors: the International Pediatric Stroke Study. Ann Neurol. 2011;69:130–140. doi: 10.1002/ana.22224.
  5. Chabrier S., Rodesch G., Lasjaunias P., Tardieu M., Landrieu P., Sébire G. Transient cerebral arteriopathy: a disorder recognized by serial angiograms in children with stroke. J Child Neurol. 1998;13:27–32. doi:10.1177/088307389801300105.
  6. Yeon J.Y., Shin H.J. Nonprogressive unilateral intracranial arteriopathy in children with arterial ischemic stroke. J Korean Neurosurg Soc. 2015;57:401–407. doi: 10.3340/jkns.2015.57.6.401.
  7. Goldenberg N.A., Jenkins S., Jack J., Armstrong-Wells J., Fenton L.Z., Stence N.V., et al. Arteriopathy, D-dimer, and risk of poor neurologic outcome in childhood-onset arterial ischemic stroke. J Pediatr. 2013;162:1041–6.e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2012.11.035.
  8. Edwards H.B., Mallick A.A., O’Callaghan F.J.K. Immunotherapy for arterial ischaemic stroke in childhood: a systematic review. Arch Dis Child. 2017;102:410–415. doi: 10.1136/archdischild-2016-311034.
  9. Fullerton H.J., deVeber G.A., Hills N.K., Dowling M.M., Fox C.K., Mackay M.T., et al; VIPS Investigators. Inflammatory biomarkers in childhood arterial ischemic stroke: correlates of stroke cause and recurrence. Stroke. 2016;47:2221–2228. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.013719.
  10. Hayman M., Hendson G., Poskitt K.J., Connolly M.B. Postvaricella angiopathy: report of a case with pathologic correlation. Pediatr Neurol. 2001;24:387–389.
  11. Berger T.M., Caduff J.H., Gebbers J.O. Fatal varicella-zoster virus antigenpositive giant cell arteritis of the central nervous system. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:653–656.
  12. Askalan R., Laughlin S., Mayank S., Chan A., MacGregor D., Andrew M., et al. Chickenpox and stroke in childhood: a study of frequency and causation. Stroke. 2001;32:1257–1262.
  13. Sébire G., Meyer L., Chabrier S. Varicella as a risk factor for cerebral infarction in childhood: a case-control study. Ann Neurol. 1999;45:679–680.
  14. Kutlesa M., Tesović G., Knezović I., Mise B., Visković K., Barisić N. Ischemic stroke associated with adenoviral infection in a 4-yearold boy. Wien Klin Wochenschr. 2009;121:776–779. doi: 10.1007/s00508-009-1286-4.
  15. Cheng-Ching E., Jones S., Hui F.K., Man S., Gilden D., Bhimraj A., et al. High-resolution MRI vessel wall imaging in varicella zoster virus vasculopathy. J Neurol Sci. 2015;351:168–173. doi: 10.1016/j.jns.2015.02.017.
  16. Küker W., Gaertner S., Nagele T., Dopfer C., Schoning M., Fiehler J., et al. Vessel wall contrast enhancement: a diagnostic sign of cerebral vasculitis. Cerebrovasc Dis. 2008;26:23–29. doi: 10.1159/000135649.
  17. Mineyko A., Narendran A., Fritzler M.L., Wei X.C., Schmeling H., Kirton A. Inflammatory biomarkers of pediatric focal cerebral arteriopathy. Neurology. 2012;79:1406–1408. doi: 10.1212/WNL.0b013e31826c199e.
  18. Steinlin M., Pfister I., Pavlovic J., Everts R., Boltshauser E., Capone Mori A., et al; Swiss Societies of Paediatric Neurology and Neonatology. The first three years of the Swiss Neuropaediatric Stroke Registry (SNPSR): a population-based study of incidence, symptoms and risk factors. Neuropediatrics. 2005;36:90–97. doi: 10.1055/s-2005-837658.
  19. Studer M., Boltshauser E., Capone Mori A., Datta A., Fluss J., Mercati D., et al. Factors affecting cognitive outcome in early pediatric stroke. Neurology. 2014;82:784–792. doi: 10.1212/WNL.0000000000000162.
  20. Bernard T.J., Manco-Johnson M.J., Lo W., MacKay M.T., Ganesan V., DeVeber G., et al. Towards a consensus-based classification of childhood arterial ischemic stroke. Stroke. 2012;43:371–377. doi: 10.1161/STROKEAHA.111.624585.
  21. Ichord R.N., Bastian R., Abraham L., Askalan R., Benedict S., Bernard T.J., et al. Interrater reliability of the Pediatric National Institutes of Health Stroke Scale (PedNIHSS) in a multicenter study. Stroke. 2011;42:613–617. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.607192.
  22. Beslow L.A., Kasner S.E., Smith S.E., Mullen M.T., Kirschen M.P., Bastian R.A., et al. Concurrent validity and reliability of retrospective scoring of the Pediatric National Institutes of Health Stroke Scale. Stroke. 2012;43:341–345. doi: 10.1161/STROKEAHA.111.633305.
  23. Hills N.K., Johnston S.C., Sidney S., Zielinski B.A., Fullerton H.J. Recent trauma and acute infection as risk factors for childhood arterial ischemic stroke. Ann Neurol. 2012;72:850–858. doi: 10.1002/ana.23688.
  24. Fullerton H.J., Elkind M.S., Barkovich A.J., Glaser C., Glidden D., Hills N.K., et al. The Vascular effects of Infection in Pediatric Stroke (VIPS) Study. J Child Neurol. 2011;26:1101–1110. doi:10.1177/0883073811408089.
  25. deVeber G.A., MacGregor D., Curtis R., Mayank S. Neurologic outcome in survivors of childhood arterial ischemic stroke and sinovenous thrombosis. J Child Neurol. 2000;15:316–324. doi: 10.1177/088307380001500508.
  26. Lo W.D., Ichord R.N., Dowling M.M., Rafay M., Templeton J., Halperin A., et al; International Pediatric Stroke Study (IPSS) Investigators. The Pediatric Stroke Recurrence and Recovery Questionnaire: validation in a prospective cohort. Neurology. 2012;79:864–870. doi: 10.1212/WNL.0b013e318266fc9a.
  27. Thomas S.L., Minassian C., Ganesan V., Langan S.M., Smeeth L. Chickenpox and risk of stroke: a self-controlled case series analysis. Clin Infect Dis. 2014;58:61–68. doi: 10.1093/cid/cit659.
  28. Mackay M.T., Prabhu S.P., Coleman L. Childhood posterior circulation arterial ischemic stroke. Stroke. 2010;41:2201–2209. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.583831.
  29. Christerson S., Strömberg B. Stroke in Swedish children II: long-term outcome. Acta Paediatr. 2010;99:1650–1656. doi: 10.1111/j.1651-2227.2010.01948.x.
  30. Mallick A.A., Ganesan V., Kirkham F.J., Fallon P., Hedderly T., McShane T., et al. Outcome and recurrence one year after paediatric arterial ischaemic stroke in a population-based cohort
  31. Mallick A.A., O’Callaghan F.J. Risk factors and treatment outcomes of childhood stroke. Expert Rev Neurother. 2010;10:1331–1346. doi: 10.1586/ern.10.106.
  32. Steinlin M., O’Callaghan F., Mackay M.T. Planning interventional trials in childhood arterial ischaemic stroke using a Delphi consensus process

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Статьи по теме

Все номера

Смотрите также