Одиночный субкортикальный очаг инфаркта и атеросклеротические бляшки в средней мозговой артерии. Результаты магнитно-резонансной томографии высокого разрешения

Предпосылки и цель исследования. Одиночный, субкортикально расположенный очаг инфаркта (ОСИ) можно классифицировать как проксимальный ОСИ (ПОСИ) или дистальный ОСИ (ДОСИ) в зависимости от его отношения к средней мозговой артерии (СМА). Мы изучили различия между ПОСИ и в ДОСИ в отношении их клинических особенностей, размера поражения и частоты обнаружения бляшек в СМА при проведении МРТ высокого разрешения. Методы. В исследование проспективно включили 39 пациентов с ОСИ (20 ПОСИ и 19 ДОСИ), у которых, по результатам ангиографии, отсутствовали признаки поражения СМА. Оценивали размер очага ишемического повреждения, неврологический статус (исходная оценка по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения и оценка по модифици- рованной шкале Рэнкина через 3 месяца), а также наличие и локализацию (в проксимальном отделе по сравнению с дистальным отделом СМА) бляшек, по результатам МРТ высокого разрешения. Результаты. Частота обнаружения бляшек в СМА не отличалась у пациентов с ПОСИ и ДОСИ: 8 (40%) и 12 (63,2%) р=0,205, однако бляшки в дистальном отделе значительно чаще встречались у пациентов с ПОСИ, чем у пациентов с ДОСИ: 6 (75%) и 2 (16,7%), р=0,019. У пациентов с ПОСИ были больше исходный объем поражения (1,96±1,18 vs 1,11±1,11 мм3; р=0,025) и оценка по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения (5 [3–6,75] vs 3 [1–3] балла; р=0,017) и ниже частота развития микрокровоизлияний (1 [5%] vs 10 [52,6%]; р=0,001), чем у пациентов с ДОСИ. Оценка по модифици- рованной шкале Рэнкина через 3 месяца была выше у пациентов с локализацией бляшек в проксимальном отделе, чем у пациентов с локализацией бляшек в дистальном отделе артерии. Выводы. По сравнению с ДОСИ развитие ПОСИ тесно связано с образованием боль- ших очагов поражения, развитием тяжелых клинических симптомов и локализацией бляшек в проксимальном отделе СМА. Это позволяет предположить, что именно локализация бляшек, а не просто их наличие определяет локализацию ОСИ.

Одиночный субкортикальный инфаркт (ОСИ) в бассейне средней мозговой артерии (СМА) представляет собой гетерогенную патологию [1]. Развитие ОСИ может быть обусловлено липогиалинозом мелких сосудов [2], атеросклерозом мелких сосудов [3] и окклюзией перфорантных артерий в связи с атеротромбозом питающей артерии [4]. На основе локализации очагов поражения, определенной при проведении МРТ, ОСИ можно классифицировать как инфаркт в проксимальной части бассейна СМА – проксимальный ОСИ (ПОСИ) или инфаркт, не распространяющийся на проксимальные части бассейна СМА – дистальный ОСИ (ДОСИ; рис. 1А и 1Б) [5].

В ранее проведенных исследованиях показали, что развитие ДОСИ ассоциировано с поражением мелких сосудов, в т.ч. обильными микрокровоизлияниями и ишемическими изменениями белого вещества, в то время как развитие ПОСИ чаще ассоциировано с атеросклеротическими изменениями, такими как сопутствующее наличие атеросклероза церебральных сосудов [5, 6].

В последних исследованиях показали, что МРТ высокого разрешения (врМРТ) позволяет увидеть структуру стенки сосуда и в связи с этим выявить наличие ранних атеросклеротических изменений, таких как бляшки, утолщение стенки и ремоделирование артерии, даже у пациентов с нормальными результатами магнитно-резонансной ангиографии (МРА) [7, 8]. Поскольку характеристики поражения при ПОСИ аналогичны таковым при ДОСИ, обусловленным наличием изменений в питающей артерии [5], ПОСИ может быть более тесно связан с наличием бляшек в СМА, обнаруженных при проведении врМРТ, чем ДОСИ у пациентов, у которых, по результатам МРА, нет признаков изменений в питающей артерии.

Цель настоящего исследования заключалась в изучении различий в клинических особенностях, размерах поражений и наличии бляшек в СМА, по результатам врМРТ, у пациентов с ПОСИ и ДОСИ. Мы также изучили, могут ли характеристики ОСИ (например, локализация, объем и диаметр очага поражения) быть предиктором наличия бляшек в СМА у таких пациентов.

МЕТОДЫ

Пациенты

В исследование проспективно включали пациентов, поступавших на лечение в неврологическое отделение медицинского центра Асан в период с июля 2011 по август 2012 г. при условии соответствия следующим критериям: (1) наличие ишемического инсульта в бассейне лентикулостриарной артерии (базальные ганглии, лучистый венец и внутренняя капсула) [9], который был идентифицирован при проведении диффузионно-взвешенной МРТ (ДВ-МРТ) в течение 72 часов от момента появления симптомов, (2) отсутствие изменений в соответствующей СМА, подтвержденное результатами МРА, (3) отсутствие источника эмболии (например, эмбологенное заболевание сердца, фибрилляция предсердий, недавно перенесенный инфаркт миокарда, дилатационная кардиомиопатия, пороки сердца и инфекционный эндокардит) или выраженного (≥50%) стеноза соответствующей внутренней сонной артерии (ВСА). Всем пациентам, зачисленным в исследование, выполняли врМРТ на 5-й день после первичного МР-обследования.

Анализ изображений

Изображения основного ствола СМА, кровоснабжающей область с очагом инфаркта, получали с помощью 3,0 T врМРТ (сканер Achieva; Philips, Эйндховен, Нидерланды). Выполняли ДВ-МРТ (аксиальные и коронарные срезы), 3D время-пролетную МРА, получали T1-, Т2-взвешенные, взвешенные по протонной плотности изображения и выполняли исследование с контрастным усилением. Использовали следующие параметры визуализации: T1-взвешенные изображения (TR/TE, 600/12 мс; толщина среза 1,5 мм; матрица 512×512); T2-взвешенные изображения (TR/TE, 3000/80 мс; толщина среза 1,5 мм, матрица 512×512) и изображения, взвешенные по протонной плотности (TR/TE, 1000/20 мс; FOV 200×200 мм; матрица 720×720; толщина среза 1 мм, gap 0,5 мм, число усреднений — 1).

Сагиттальные изображения получали при сканировании перпендикулярно M1 сегменту соответствующей СМА. При отсутствии противопоказаний пациентам вводили меглумина гадотерат для получения соответствующих изображений с контрастным усилением плотности протонов.

Невролог (Y. Yoon) и нейрорадиолог (D.H. Lee), ослепленные относительно результатов первоначального МРТ-обследования и клинических характеристик пациентов, анализировали и интерпретировали результаты врМРТ на основе консенсуса. Критерием наличия бляшек было обнаружение эксцентричного утолщения стенки сосуда на тонких срезах, на которых толщина стенки составляла <50% от т...

И. Ион, Д.Х. Ли, Д.-В. Канг, С.У. Квон, Дж.С. Ким