Ожирение и ассоциированные заболевания. Современные возможности профилактики и лечения в условиях реальной клинической практики

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.4.122-127

22.03.2019
39

1) Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия; 2) Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия

Среди доказанных факторов риска развития неинфекционных заболеваний и смертности от них особую роль занимает ожирение, имеющее хронический рецидивирующий характер течения и высокую распространенность среди всех слоев населения независимо от пола и возраста. На сегодня к ассоциированным с ожирением заболеваниям относят более 10 нозологий, таких как сахарный диабет 2 типа (СД2), сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, синдром поликистозных яичников, синдром обструктивного апноэ и многие другие, но, несомненно, лидирующее положение занимают заболевания сердечно-сосудистой системы и СД2. В настоящее время доказано, что терапия ожирения может замедлить развитие предиабета и являться одним из ключевых факторов в лечении СД2. Наряду с изменением образа жизни фармакотерапия является неотъемлемым этапом программы ведения больных ожирением. Убедительно доказано, что применение препаратов Редуксин® и Редуксин®Мет пациентами без противопоказаний эффективно и безопасно вне зависимости от наличия полиморбидной патологии и приема различной сопутствующей терапии.

Введение

Глобальной проблемой современного здравоохранения является высокое распространение т.н. неинфекционных заболеваний (НИЗ). Ежегодно от них умирают более 40 млн человек. При этом 81% случаев смерти приходится на 4 группы заболеваний:

  1. Сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, инсульт и др.) служат основной причиной смерти от НИЗ – 17,7 млн человек ежегодно.
  2. Онкологические заболевания – 8,8 млн человек.
  3. Хронические респираторные болезни (хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма) – 3,9 млн человек.
  4. Сахарный диабет – 1,6 млн человек [1, 2].

Ожирение как фактор риска НИЗ

Выявление модифицируемых факторов риска развития НИЗ и своевременная их коррекция должны лежать в основе комплексного подхода к решению рассматриваемой проблемы. Среди доказанных факторов риска развития НИЗ и смертности от них особую роль занимает ожирение, имеющее хронический рецидивирующий характер течения и высокую распространенность среди всех слоев населения независимо от пола и возраста. По данным многоцентрового (11 регионов РФ) наблюдательного исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации) с участием 25 224 человек в возрасте 25–64 лет, распространенность ожирения в популяции составила 29,7% [3]. Причем с 2011 по 2015 г. заболеваемость ожирением среди взрослого населения возросла в 2,3 раза, а частота впервые поставленного диагноза с 2010 по 2016 г. возросла на 98,1% [4].

Роль ожирения как фактора риска хронических НИЗ рассматривается многими авторами [5–7]. Причинами формирования хронических НИЗ при ожирении являются наблюдаемое преимущественно при висцеральном ожирении хроническое воспаление; повышенное образование свободных жирных кислот, приводящее к липотоксичности; развитие резистентности к инсулину и ассоциированной гиперинсулинемии/глюкозотоксичности; избыток адипокинов и повышенная активность ароматазы, определяющие гормональные нарушения репродуктивной сферы; активация ренин-ангиотензин-альдостероновая системы (РААС) и другие факторы, связанные с накоплением избытка жировой ткани. Перечисленные патологические процессы в организме индуцируют развитие широкого спектра соматических заболеваний и состояний, значительно ухудшающих качество жизни больного и прогноз (рис. 1).

На сегодня к ассоциированным с ожирением заболеваниям относят более 10 нозологий, таких как СД2, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, синдром поликистозных яичников, синдром обструктивного апноэ и многие другие, но, несомненно, лидирующее положение занимают заболевания сердечно-сосудистой системы и СД2 [8].

В ряде исследований была доказана линейная зависимость между возрастанием массы тела и выраженностью артериальной гипертензии (АГ) [9, 10]. По материалам исследования ЭССЕ-РФ, частота АГ у лиц с абдоминальным ожирением в 2 раза превосходит таковую у лиц с нормальной массой тела, а у пациентов с ожирением градиентно возрастает с увеличением степени ожирения [11]. Патогенез развития АГ при ожирении многофакторный, включающий повышение активности РААС, задержку натрия в организме, нарушение эластичности сосудистой в стенке в условиях инсулинорезистентности. Одним из механизмов развития АГ при ожирении является увеличение тонуса симпатической нервной системы.

Lim S. et al. показали, что это достигается воздействием лептина и инсулина на гипоталамус [8, 12]. Связанный с этим повышенный тонус симпатической нервной системы способствует формированию и прогрессированию АГ, что дополнительно осложняет контроль АД [13].

Сахарный диабет 2 типа и ожирение

Хорошо известно, что ожирение и СД2 являются взаимосвязанными эпидемиями. При этом среди пациентов с ожирением повышается риск развития не только ранних нарушений углеводного обмена, но и СД2. В рамках национального эпидемиологического кросс-секционного исследования NATION, которое проводилось в 8 федеральных округах Российской Федерации, 63 регионах и 188 населенных пунктах с сентября 2013 по февраль 2015 г. были полученные данные, указывающие на значительное увеличение распространенности нарушений углеводного обмена у лиц с ожирением по сравнению с лицами с нормальной массой тела (p<0,001). Число участников с предиабетом и СД2 увеличивалось по мере возрастания индекса массы тела (ИМТ): при наличии ожирения по сравнению с лицами с нормальной массой тела доля предиабета возрастала в 4,5, а доля СД2 – в 11 раз [14]. В других исследованиях показано, что повышение ИМТ на 1 кг/м2 увеличивает риски развития СД2 на 12,1% [15].

Наличие СД2 у пациента в свою очередь служит фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Так, развитие СД2 способствует повышению риска инфаркта и инсульта в 4–6 раз, в целом более 80% причин смерти при СД2 обусловлены макроангиопатией [16, 17].

Лечение ожирения

В настоящее время доказано, что терапия ожирения может замедлить развитие предиабета [18, 19] и являться одним из ключевых факторов в лечении СД2. Так, некоторые исследования показали, что снижение массы тела на 10% сокращает риск развития СД2 в будущем на 80% [20]. В последних стандартах медицинской помощи больным СД2, подготовленных Американской диабетической ассоциацией, пациентам с предиабетом рекомендуется снижение массы тела на 7%, поскольку этот результат доказанно уменьшает риск развития диабета. Причем этим данным присвоен уровень доказательности А [21].

У пациентов с СД2 и ожирением небольшое и устойчивое снижение массы тела приводит к улучшению гликемического контроля и снижению доз сахароснижающих препаратов [16, 22, 23]. По данным исследования DiRECT, снижение массы тела способствовало достижению ремиссии СД2, которая верифицировалась по уровню гликозилированного гемоглобина (HbA1c) менее 6,5% в течение как минимум 2 месяцев после отмены антидиабетических препаратов, у 46% участников программы. А в группе пациентов, снизивших вес на 15 кг и более, доля лиц, достигших ремиссии, составила 86% [24]. Лечение ожирения также сопровождается улучшением различных метаболических параметров: снижением систолического и диастолического АД, уменьшением уровней общего холестерина, триглицеридов и холестерина липопротеидов низкой плотности; повышением концентрации липопротеидов высокой плотности; снижением выраженности стеатоза (фиброза) печени, гирсутизма; восстановлением менструального цикла и др. Таким образом, снижение массы тела считается критически важным для повышения эффективности терапии и улучшения прогноза течения ассоциированных заболеваний [25].

Наряду с изменением образа жизни фармакотерапия является неотъемлемым этапом программы ведения больных ожирением. Назначение фармакологических препаратов для лечения ожирения рекомендуется при ИМТ≥30 кг/м2 или при наличии ассоциированных с ожирением заболеваний у пациентов с ИМТ 27–29,9 кг/м2 [26].

В настоящее время на территории Российской Федерации зарегистрированы следующие препараты для лечения ожирения:

  1. Препараты, влияющие на способность организма усваивать из пищи определенные питательные вещества, – орлистат.
  2. Препараты центрального действия, влияющие на пищевое поведение, – сибутрамин.
  3. Аналоги человеческого глюкагоноподобного пептида-1 – лираглутид.

На сегодня, как известно, нарушения пищевого поведения занимают лидирующее значение в патогенезе ожирения. По данным нашего эпидемиологического исследования, вклад нарушений пищевого поведения в формирование ожирения составил 47,3% в суммарной доле таких факторов, как низкая физическая активность (30,8%), наследственная предрасположенность (10,5%) и возраст (11,5%) [27].

Отличительной особенностью терапии сибутраминсодержащими препаратами является положительное влияние на модификацию пищевого поведения, что способствует сохранению достигнутых результатов снижения массы тела. Так, показано, что через 8 месяцев после отмены терапии сибутрамином 79% пациентов сохранили сниженную массу тела. Сибутрамин и его метаболиты не влияют на высвобождение моноаминов, не ингибируют моноаминооксидазу (МАО), не обладают сродством к большому числу нейромедиаторных рецепторов, поэтому не вызывают привыкания, лекарственной зависимости и синдрома отмены, а следовательно, сибутрамин не снижает своей терапевтической эффективности на протяжении всего курса лечения [28–30].

Исследования, посвященные проблеме ожирения. Роль сибутраминсодержащих препаратов

В России с 2011 г. было проведено 3 масштабные наблюдательные программы, посвященные проблеме ожирения, с участием более 135 тыс. пациентов, позволивших реализовать принципы активного мониторинга эффективности и безопасности применения сибутрамина (Редуксин®, Редуксин®Мет, ПРОМОМЕД, Россия) в существующей клинической практике и сформировать у врачей навыки обоснованного назначения лекарственных препаратов для снижения массы тела.

В рамках Всероссийской наблюдательной программы «Весна», которая проводилась в 2011–2012 гг. (n=34 719), было показано, что применение препарата в течение 6 месяцев приводит к клинически значимому снижению массы тела и уменьшению окружности талии, что обеспечило положительную динамику показателей липидного обмена и гликемического контроля. Шестимесячный курс приема Редуксина позволил пациентам научиться контролировать объем потребляемой пищи, выработать правильные привычки питания и снизить калорийность суточного рациона [31].

Наблюдательная программа «ПримаВера», проведенная в 2012–2015 гг. под руководством Эндокринологического научного центра и Российской ассоциации эндокринологов, ставила своей целью изучить эффективность и безопасность применения Редуксина у большой разноплановой популяции пациентов в рамках рутинной клинической практики врачей различных специальностей. В итоге в программе приняли участие почти 100 тыс. пациентов, наблюдавшихся у 3095 врачей из 142 городов нашей страны. Среди указанной выборки 13 167 человек страдали СД2. Длительность применения составила от 3 до 12 месяцев. Ответ на терапию, т.е. снижение массы тела на 5% от исходной в течение 3 месяцев терапии, продемонстрировали 92,4% пациентов. Более длительная терапия (в течение 12 месяцев) позволила добиться снижения массы тела более 10% у 94,2% пациентов, включая больных СД2. При тщательном анализе динамики показателей сердечно-сосудистой системы и частоты развития побочных эффектов было показано, что длительная терапия Редуксином характеризуется благоприятным профилем безопасности даже у пациентов с высоким риском развития побочных эффектов (пациенты с СД2, метаболическим синдромом, с контролируемой АГ), но не имевших противопоказаний. Отметим, что частота возникновения побочных эффектов была незначительной и не превысила 3,2% [32].

Таким образом, в рамках широкомасштабного изучения применения Редуксина в рутинной клинической практике врачей различных специальностей было подтверждено, что польза от терапии превышает возможные риски [33].

В рамках терапии пациентов с нарушениями углеводного обмена на фоне ожирения обоснованной считается комбинация сибутрамина с метформином, которая обеспечивает синергетическое действие компонентов и возможность воздействия на различные аспекты нарушений углеводного обмена, способствующая наряду со снижением массы тела (в среднем на 11,5 кг за полгода) улучшению показателей углеводного обмена (снижение уровня HbA1c на 0,5%) и липидного спектра крови [34, 35].

С ноября 2017 г. единственным лекарственным средством, зарегистрированным в Российской Федерации для снижения массы тела у пациентов с алиментарным ожирением и преддиабетом с дополнительными факторами риска развития СД2, которым изменение образа жизни не позволило достичь адекватного контроля гликемии, является препарат Редуксин®Мет. Препарат представляет собой нефиксированную комбинацию Редуксина (дозировка сибутрамина – 10 или 15 мг) и метформина (дозировка – 850 мг) в одной упаковке. Целесообразность использования препарата в комплексной терапии пациентов с СД2 была изучена в рамках наблюдательной программы «АВРОРА», которая проводилась в 2016–2018 гг. и включала 5 812 пациентов. Было показано, что включение препарата Редуксин®Мет в терапию пациентов с СД2 и ожирением помимо эффективного снижения массы тела оказывает положительное влияние на углеводный и липидный обмены, способствуя дополнительному снижению уровня HbA1c вплоть до достижения целевых значений и нормализации коэфициента атерогенности (КА) более чем у 50% пациентов (рис. 2). В целом, по результатам программы «АВРОРА» был сделан вывод, согласно которому Редуксин®Мет обеспечивает длительный метаболический контроль СД2 и способствует снижению риска развития осложнений [36].

Обобщенные результаты применения сибутраминсодержащих препаратов в широкомасштабных наблюдательных исследованиях в реальной клинической практике показывают, что подобная терапия позволяет достигать клинически значимого снижения массы тела и уменьшения окружности талии у пациентов без противопоказаний вне зависимости от пола, возраста и наличия сопутствующих заболеваний. Причем эффективность терапии пропорциональна длительности лечения (рис. 3).

Заключение

Таким образом, убедительно доказано, что применение препаратов Редуксин® и Редуксин®Мет пациентами без противопоказаний является эффективным и безопасным вне зависимости от наличия полиморбидной патологии и приема различной сопутствующей терапии.

Полученные в ходе наблюдательных программ данные должны помочь врачу при реализации персонифицированного подхода к ведению пациентов, что позволит более эффективно бороться с эпидемией ожирения и СД2, снизить бремя ассоциированных с рассматриваемой патологией НИЗ и улучшить качество жизни больных.

Список литературы

1. ВОЗ. Неинфекционные заболевания. Информационный бюллетень № 355, апрель 2017 г.

2. GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016;388(10053):1659–724.

3. Муромцева Г.А. и др. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в российской популяции в 2012–2013 гг. Результаты исследования ЭССЕ-РФ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014;13(6):4–11.

4. Федеральная служба государственной статистики. Здравоохранение в России. М., 2017.

5. Драпкина О.М., Елиашевич С.О., Шепель Р.Н.Ожирение как фактор риска хронических неинфекционных заболеваний. Российский кардиологический журнал. 2016;6(134):73–9.

6. Шальнова С.А., Деев А.Д., Баланова Ю.А. и др. Двадцатилетние тренды ожирения и артериальной гипертонии и их ассоциации в России. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2017;16(4):4–10.

7. Bastien M., Poirier P., Lemieux I., et al. Overview of epidemiology and contribution of obesity to cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis Elsevier. Inc. 2014;56(4):369–81.

8. Upadhyay J., Farr O., Perakakis N., Ghaly W., Mantzoros C. Obesity as a Disease. Med Clin North Am. 2018;102(1):13–33.

9. Stamler J. Epidemic Obesity in the United States. Arch Intern Med. 1993;153(9):1040–44.

10. Chandra A., Neeland I.J., Berry J.D., et al. The relationship of body mass and fat distribution with incident hypertension: Observations from the dallas heart study. J Am Coll Cardiol. 2014;64(10):997–1002.

11. Бойцов С.А., Баланова Ю.А., Шальнова С.А. и др. Артериальная гипертония среди лиц 25–64 лет: распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования ЭССЕ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014;14(4):4–14.

12. Lim K., Jackson K.L., Sata Y., et al. Factors Responsible for Obesity-Related Hypertension. Curr Hypertens Rep Curr Hypertens Rep. 2017;19(7):53.

13. Booth H.P., Prevost A.T., Gulliford M.C. Severity of obesity and management of hypertension, hypercholesterolaemia and smoking in primary care: population-based cohort study. J Hum Hypertens. 2016;30:40–5.

14. Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование NATION). Сахарный диабет. 2016;19(2):104–12. Doi: 10.14341/DM2004116-17.

15. Ford E.S., Williamson D.F., Liu S. Weight change and diabetes incidence: findings from a national cohort of US adults. Am J Epidemiol. 1997;146(3):214–22.

16. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352:837–53.

17. Xavier PI-Sunyer F. Weight Loss and Mortality in Type 2 Diabetes. Diabet Care. 2000;23(10).

18. Tuomilehto J., Lindstrom J., Eriksson J.G., et al. Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001;344:1343–50.

19. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S.E., et al. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346:393–403.

20. Grams J., Garvey W.T. Weight Loss and the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes Using Lifestyle Therapy, Pharmacotherapy, and Bariatric Surgery: Mechanisms of Action. Curr Obes Rep. 2015;4(2):287–302.

21. American Diabetes Association. Prevention or Delay of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabet Care. 2018;41(Suppl. 1):51–4.

22. Goldstein D.J. Beneficial health effects of modest weight loss. Int J Obes Relat Metab Disord. 1992;16:397–415.

23. Pastors J.G., Warshaw H., Daly A., Franz M., et al. The evidence for the effectiveness of medical nutrition therapy in diabetes management. Diabet Care. 2002;25:608–13.

24. Lean M.E.J., et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2018;391:541–51. Doi: 10.1016/S0140-6736(17)33102-1.

25. Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний (национальные клинические рекомендации). СПб., 2017.

26. Лечение морбидного ожирения у взрослых. Методические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов и Общества бариатрических хирургов. М., 2016.

27. Маркова Т.Н. Значение этнических, наследственных, гендерных и гормонально-метаболических факторов в детерминации экзогенно-конституционального ожирения и метаболического синдрома. Дисс. докт. мед. наук. М., 2015.

28. Мкртумян А.М. и др. Показатели вазорегулирующей функции эндотелия у больных МС на фоне терапии Редуксином. Эффективная фармакотерапия в эндокринологии. 2008;4:18–24.

29. Дедов И.И. и др. Роль нейтротрансмиттеров в регуляции энергетического гомеостаза и возможности медикаментозной коррекции его нарушений при ожирении. Ожирение и метаболизм. 2016;1:9–15.

30. Логвинова О.В., Галиева М.О., Мазурина Н.В., Трошина Е.А. Место препаратов центрального действия в алгоритмах лечения экзогенно-конституционального ожирения. Ожирение и метаболизм. 2017;14(2):18–23.

31. Аметов А.С. Эффективное лечение ожирения – путь борьбы с эпидемией Diabetus mellipidus. Всероссийская наблюдательная программа «ВЕСНА»: результаты и выводы. Эффектив-ная фармакотерапия. Эндокринология. 2013;(suppl.):7–11.

32. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцова Т.И.Стратегия управления ожирением: итоги Всероссийской наблюдательной программы «ПримаВера». Ожирение и метаболизм. 2016;1:36–44.

33. Dedov I.I., et al. Body Weight Reduction Associated with the Sibutramine Treatment: Overall Results of the PRIMAVERA Primary Health Care Trial. Obes Facts 2018;11:335–43.

34. Аметов А.С., Тертычная Е.А. Глюко-липотоксичность в дебюте сахарного диабета2-го типа. Лечение и профилактика. 2014;3(11):32–5.

35. McNulty S.J., Ur E., Williams G. A Randomized Trial of Sibutramine in the Management of Obese Type 2 Diabetic Patients Treated With Metformin. Diabet Care. 2003;26(1):125–31.

36. Дедов И.И., Романцова Т.И., Шестакова М.В. Рациональный подход к терапии пациентов с СД2 и ожирением: итоги всероссийской наблюдательной программы «АВРОРА». Ожирение и метаболизм. 2018;15(4):48–58. Doi: 10.14341/OMET10076.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: Т.Н. Маркова, д.м.н., профессор кафедры эндокринологии и диабетологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, зав. отделением эндокринологии ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52 ДЗМ», Москва, Россия; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8798-887Х; Scopus Author ID: https://www.scopus.com/authid/detail.uri?authorId=7007100150
Адрес: 123182, Россия, Москва, ул.Пехотная, 3

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь