Ожирение и фибрилляция предсердий: новые возможности лечения

Распространенность ожирения и фибрилляции предсердий (ФП), которые неразрывно связаны между собой, стремительно растет во всем мире. В ряде клинических исследований было показано, что снижение веса значительно уменьшает риск развития аритмии и ее естественное прогрессирование. Вместе со снижением веса тактика ведения пациентов с ожирением и ФП включает коррекцию факторов риска, назначение антикоагулянтной терапии при повышенном риске тромбоэмболических осложнений и контроль симптомов аритмии. Одной из существенных сложностей в лечении пациентов с ожирением и ФП является назначение большой дозы антиаритмического препарата для купирования и профилактики пароксизмов аритмии. У пациентов с ожирением наблюдается изменение объема распределения и выведения лекарственных препаратов, что в свою очередь влияет на период его полувыведения. Коррекция факторов риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с ожирением и ФП включает терапию, направленную на снижение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, лечение нарушений углеводного и липидного обмена.

Введение

Распространенность ожирения и фибрилляции предсердий (ФП), которые неразрывно связаны между собой, стремительно растет во всем мире. В настоящее время доказано, что ожирение способствует значительному увеличению распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, патологии желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, некоторых онкологических заболеваний. Ожирение диагностируют у 20% пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) [1].

В работе Wang T.J. и соавт. было показано, что при увеличении ИМТ на 1% риск развития ФП увеличивается на 4% [2]. В проспективном исследовании, проведенном Frost L. и соавт., с участием 47 589 человек было обнаружено, что при увеличении ИМТ скорректированный коэффициент риска развития ФП составлял 1,08 для мужчин и 1,06 для женщин [3]. Даже среди молодых женщин с низким уровнем заболеваемости ФП (средний возраст 30,6 лет) коэффициент риска развития ФП с ожирением составляет 2,04 и достигает 3,50 у женщин с морбидным ожирением [4].

Механизмы развития ФП при ожирении

В современной литературе описаны несколько механизмов влияния избыточной массы тела на развитие ФП. Доказано, что увеличение эпикардиального жира, системное воспаление и окислительный стресс, вызванные ожирением, могут вызывать нарушения проводимости, фиброз и дилатацию предсердий [5]. В основе патогенеза возникновения и длительного персистирования ФП лежит электрическое и структурное ремоделирование предсердий.

Электрическое ремоделирование обусловлено следующими факторами: снижение тока кальциевых (Ca2+) и увеличение выходящего тока калиевых (K+) каналов, изменение экспрессии и локализации коннексинов [6].

Структурное ремоделирование предсердий характеризуется внутриклеточными изменениями кардиомиоцитов, появлением и быстрым прогрессированием фиброза, увеличением объема предсердий. Изменения в кардиомиоцитах на клеточном уровне при ФП включают миолиз, накопление гликогена, нарушение щелевых контактов, изменения ядерного хроматина, разрушение митохондрий и их перераспределение, а также изменения саркоплазматического ретикулума. Эти изменения снижают сократительную способность кардиомиоцитов предсердий, замедляют проводимость и приводят к развитию аритмии [7].

Жировая ткань выделяет множество провоспалительных и профибротических факторов, которые могут ускорять структурное и электрическое ремоделирование предсердий [8]. В ряде работ было показано высокое прогностическое значение воспалительных маркеров, которые выделяют макрофаги жировой ткани, в развитии ФП. У пациентов с ожирением и ФП наблюдается повышение уровня С-реактивного белка, интерлейкинов, фактора некроза опухоли-α, белка теплового шока по сравнению с пациентами без ожирения и аритмии. Многоцентровые проспективные исследования доказывают, что более высокий уровень С-реактивного белка может быть использован для оценки риска развития ФП [9].

Накопление продуктов окислительного стресса в жировой ткани является одним из ранних признаков ожирения. Окислительный стресс тесно связан с развитием ФП. При повышении уровня восстановленного глутатиона на 10% вероятность развития ФП увеличивается на 30% [10]. Соотношение вероятности развития ФП для производных реактивных окислительных метаболитов и цистеина составило 6,1 и 15,9 соответственно.

Активные формы кислорода, образующиеся в результате окислительного стресса, усиливают поздние Na+-токи, вызывают раннюю деполяризацию кардиомиоцитов, стимулируют пролиферацию фибробластов предсердий и способствуют экспрессии воспалительных и профибротических факторов [10].

Значение инсулинорезистентности, дислипидемии и артериальной гипертензии в развитии ФП при ожирении

В последних рекомендациях по диагностике и лечению пациентов с ожирением эксперты предлагают выделять «метаболически здоровый» фенотип ожирения у пациентов, не имеющих других факторов сердечно-сосудистого риска:

Тарзиманова А.И., Валитова В.Ф., Сперанская К.О., Самедова Э.Ш., Охтова А.А.