Онкологические заболевания во время беременности

В статье рассматривается вопрос о влиянии онкологических заболеваний на беременность и здоровье плода. Описаны действие химиотерапии на течение беременности, плод и состояние иммунной системы беременной и плода, риски развития патологии центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой системы, общего состояния здоровья и физического развития новорожденных. Рассмотрен иммунный статус новорожденного у матерей, получавших химиотерапию во время беременности, вакцинопрофилактика в первые сутки жизни детям, чьи матери получали химиотерапию во время беременности. Представлены тактика ведения беременности, оптимальные сроки назначения и отмены химиотерапии, исходы беременности при раннем и отсроченном начале проведения терапии, последние результаты исследований по оптимизации сроков родоразрешения как для матери, так и для плода.

По данным мировой литературы, в настоящее время отмечается тенденция к увеличению частоты онкологических заболеваний в структуре заболеваемости у женщин репродуктивного возраста. Если в 1964 г. частота злокачественных новообразований среди беременных женщин составляла 1:2000, то к 2000-м гг. частота заболеваемости раком увеличилась до 1–2 случаев на 1000 беременных [1–5]. Среди 805 500 женщин, которым был поставлен диагноз рака в 2013 г., около 20–30% были моложе 45 лет [6]. Рост частоты заболеваемости может быть связан с увеличением возраста наступления первой беременности у женщин. Так, возраст матери при рождении первого ребенка в некоторых европейских странах достиг 30 лет [6, 7].

Наиболее часто во время беременности встречаются рак молочной железы (РМЖ), рак шейки матки (РШМ), лейкемия, лимфома и рак легких. Ведущее место в структуре заболеваемости занимают РМЖ и лимфома, составляя 1–3 и 1–6 случаев на 10 000 беременных женщин соответственно [8].

Основные принципы химиотерапии

До недавнего времени онкологический диагноз являлся приговором для материнства и служил показанием для прерывания беременности. Достижения современной медицины, развитие высокотехнологической помощи способствуют повышению качества жизни данной группы пациенток и в большинстве случаев позволяют не только пролонгировать беременность, но и проводить терапию, которая оказывает минимальное влияние на плод. Одними из ведущих методов лечения онкологических заболеваний являются неоадъювантная и адъювантная химиотерапия. Неоадъювантная химиотерапия применяется при распространенных опухолях с целью уменьшения объема опухоли до проведения операции, она также воздействует, но в меньшей степени, и на метастазы. Адъювантная химиотерапия дополняет хирургические и лучевые методы лечения рака, ее основной целью является подавление микрометастазов после хирургического лечения. Продолжительность неоадъювантной химиотерапии занимает обычно от 2 до 3 месяцев, адъювантной химиотерапии – от 4 до 6 месяцев.

Противоопухолевая терапия включает комбинацию нескольких химиопрепаратов, которые подразделяются на 5 групп: 1-я группа – алкилирующие препараты (циклофосфамид, тиофосфамид, мелфалан, нитрозометилмочевина, кармустин, хлорамбуцил и др.), вступающие во взаимодействие с нуклеиновыми кислотами клетки, что приводит к нарушению обмена и гибели клетки; 2-я группа – антиметаболиты (метотрексат, 5-фторурацил, фторафур, 6-меркаптопурин и др.), селективно тормозящие образование ДНК в S-фазе, что приводит к остановке деления клетки и ее гибели; 3-я группа – антибиотики (адриамицин, блеомицин, актиномицин D, митомицин С, эпирубицин и др.), вызывающие нарушение синтеза ДНК и РНК; 4-я группа – препараты растительного происхождения (винкристин, винбластин, этопозид, колхамин, таксол, таксотер, доцетаксел, паклитаксел) – митотические ядовитые вещества, блокирующие фазу митоза клеток; 5-я группа – другие противоопухолевые препараты (L-аспарагиназа, дакарбазин, цисплатин, карбоплатин) – вещества из различных химических классов.

Одним из наиболее важных достижений фармакологии является создание таргетных препаратов, которые воздействуют на определенные, заранее установленные внутриклеточные молекулярные мишени опухолевой клетки.

Цели таргетных препаратов:

• – рецепторы к эпидермальным факторам роста (EGFR) и факторам роста сосудов – VEGF (рецепторы ангиогенеза – VEGFR);
• – белки, осуществляющие проведение митогенных сигналов от рецепторных молекул;
• – молекулы, контролирующие запуск и течение программированной смерти клеток;
• – гены, отвечающие за рост и деление раковых клеток;
• – «выключение» (сайленсинг, от англ. silence – молчание) генов на основе механизма РНК-интерференции (механизма ингибирования экспрессии гена на стадии трансляции с помощью малых интерферирующих РНК).

Большая часть таргетных препаратов ингибирует пролиферацию и/или стимулирует дифференцировку опухолевых клеток за счет выключения механизмов, отвечающих за формирование злокачественного фенотипа (цитостатическое воздействие), из чего следует, что главным эффектом является сдерживание роста опухолевых клеток или уменьшение опухолевой массы. Данная задача является важной частью лечения и замедления роста опухоли, но применение химиотерапии остается одним из основных методов лечения онкологических заболеваний.

Эффективность применения химиотерапии во время беременности зависит от нескольких факторов, в том числе от продолжительности и времени начала проведения химиотерапии, дозировки препаратов, механизма воздействия на клетки. От того, в каком триместре беременности начато проведение химиотерапии, какие препараты использовали, их комбинации, дозы и молекулярной массы, зависит оказываемое влияние на плод. Так, применение цитотоксических препаратов во время оплодотворения или имплантации (в течение первых 10 дней после зачатия) может привести к гибели эмбриона, однако не исключены благоприятный исход и физиолог...

Макиева М.И., Цой Т.А., Косолапова Ю.А.