Операция Штудера – это борьба за качество жизни пациента с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря

В статье представлено клиническое наблюдение с демонстрацией функциональных результатов выполненной ортотопической пластики мочевого пузыря по Штудеру, которое демонстрирует прогрессирование хронической болезни почек (ХБП) через 2,5 года после операции.
Согласно данным литературы пациенты, пережившие ранний послеоперационный период с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря и отсутствием поражения лимфоузлов, имеют большую вероятность на безрецидивную и онкоспецифическую продолжительность жизни более 15 лет, но вероятность развития тяжелой почечной недостаточности достигает 20%, что снижает качество и продолжительность жизни таких больных. Прогрессирование ХБП у больных после ортотопической пластики мочевого пузыря по Штудеру возможно на фоне высокого внутрипузырного давления в фазу опорожнения. Согласно клиническим рекомендациям пациентам с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря по типу гипотонии детрузора, имеющим высокое внутрипузырное давление в фазу опорожнения, показана интермиттирующая аутокатетеризация, минимизирующая риски поражения верхних мочевыводящих путей. Стандарты ведения пациентов с ортотопическим мочевым пузырем таких рекомендаций не дают.
Для определения целесообразности персистирующей катетеризации артифициального мочевого пузыря в отсутствие в нем остаточной мочи, но с высоким внутрипузырным давлением при мочеиспускании необходимы дополнительные исследования.

В структуре заболеваемости и смертности в России рак мочевого пузыря (РМП) занимает 11-е место. По данным мировой статистики, 20–30% случаев впервые выявленного РМП характеризуется мышечной инвазией. По данным российской статистики, около 45% случаев РМП на момент постановки диагноза являются мышечно-инвазивными. Преобладающим методом лечения считается радикальная цистэктомия с кишечной деривацией мочи [1].

Наиболее распространенными методиками, применяемыми хирургами в таких случаях, является формирование ортотопического необладдера или илеокондуита. Сохранению естественного пассажа мочи может помешать наличие противопоказаний: поражение опухолевым процессом шейки мочевого пузыря и уретры, лимфатических узлов в стадии N2–N3, почечная недостаточность, ментальные расстройства, возраст старше 80 лет. В качестве операции выбора рассматривают формирование илеокондуита по Брикеру [2].

Радикальная цистэктомия с различными методиками деривации мочи является одним из сложных оперативных пособий как для хирурга, так и для пациента. В своей работе С. В. Котов и соавт. [3] указали, что общая 90-днeвная лeтaльность после радикальной цистэктомии с формированием илеокондуита сoставляет 6,9%. Основными причинами летального исхода при этом стали острая сердечно-сосудистая и полиорганная недостаточность.

Долгое время внимание онкологов акцентировалось на общей и безрецидивной выживаемости, летальности и ранних послеоперационных осложнениях. В настоящее время в связи с техническим прогрессом и постоянным совершенствованием онкологической помощи пациентам с мышечно-инвазивным РМП все чаще во главу угла исследователи ставят качество ожидаемых лет жизни.

M. A. Cerrutо и соавт. [14] в мета-анализе более 1500 пациентов после радикальной цистэктомии отметили наиболее значимо лучшее качество жизни при формировании ортотопического мочевого пузыря в эмоционально-психической сфере и социальной адаптации. Качество жизни применительно к физической активности по сравнению с илеокондуитом статистически не различалось [4].

С. В. Котов и соавт. [2] в 2021 г. опубликовали предварительные данные исследования, которые свидетельствуют о значимо лучшем качестве жизни пациентов после операции Штудера как в эмоционально-психической сфере, так и в социальной адаптации, и в физической активности.

Одним из критериев успешно проведенной операции является удержание мочи, так как это является составляющей как физического, так и психологического здоровья таких пациентов. Разработано множество хирургических техник, позволяющих обеспечивать хороший функциональный исход после пластики мочевого пузыря по Штудеру [5].

С целью снижения частоты ранних послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших радикальную цистэктомию, внедрен протокол ускоренного восстановления (протокол ERAS), продемонстрировавший свою клиническую и экономическую эффективность [6, 7].

Таким образом, современное развитие онкологической помощи пациенту с мышечно-инвазивным РМП позволяет успешно его верифицировать, подбирать максимально адаптивный вариант деривации мочи, проводить радикальное хирургическое лечение, формировать функциональный ортотопический необладдер, минимизировать риски ранних послеоперационных осложнений.

С целью демонстрации функциональных результатов выполненной ортотопической пластики мочевого ...

Лось М.С., Маков П.С., Ухарский А.В.