Оперативное лечение больных туберкулезом почек 
и мочевыводящих путей

Несмотря на скромные позитивные тенденции в эпидемической ситуации по туберкулезу в целом, динамика заболеваемости внелегочными формами нестабильна. Актуальность УГТ остается высокой, равно как его социальная значимость. Нередко туберкулез почек и мочевыводящих путей диагностируют поздно – в стадии, когда только медикаментозной терапии недостаточно, необходимо то или иное хирургическое пособие. Проанализировано 78 источников отечественной и зарубежной литературы, посвященных хирургическим методам лечения больных урогенитальным туберкулезом. Описаны разные техники операций по поводу туберкулеза почек и мочевого пузыря, проведено сравнение их преимуществ и недостатков.
Туберкулез мочевой системы, как любое инфекционное заболевание, может и должен быть излечен медикаментозно. К сожалению, этому препятствуют как субъективные (низкая настороженность врачей в отношении туберкулеза, низкая приверженность национальным руководствам и международным гайдлайнам), так и объективные (отсутствие патогномоничных симптомов УГТ, ведущее к поздней диагностике, рост лекарственной устойчивости возбудителя, высокая коморбидность) факторы. Высокий уровень развития хирургической техники, современные противотуберкулезные препараты для проведения неоадъювантной терапии обеспечивают больным УГТ возможность получать малоинвазивное пособие, сохраняющее пациенту не только жизнь, но и приемлемое ее качество.

Отчеты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) показывают неизменный рост заболеваемости туберкулезом, смертности и коморбидности с инфекцией вирусом иммунодефицита человека [1–2]. В 2015 г. в мире туберкулезом заболели 10,4 млн человек; в 2018 г. – 10,0 млн; от туберкулеза умерли в 2015 г. 1,4 млн человек, в 2018 г. – 1,2 млн [1–2]. Несмотря на скромные позитивные тенденции в эпидемической ситуации по туберкулезу в целом, динамика заболеваемости внелегочными формами нестабильна [3–4].

Среди внелегочных форм туберкулеза с начала века 40–56% приходились на урогенитальный туберкулез (УГТ), однако в 2008 г. на лидирующие позиции вышел туберкулез костей и суставов [3]. Тем не менее актуальность УГТ остается высокой, равно как его социальная значимость [5]. Диагностика УГТ, как правило, запаздывает, что может вести к фатальным последствиям. Одна из основных причин – низкая настороженность в отношении туберкулеза, неумение распознавать его среди других урологических заболеваний, под которые УГТ удачно маскируется [6–8]. Запоздалая диагностика приводит к развитию серьезных осложнений, не устранимых терапевтическим воздействием. Таким образом, хирургические пособия при урогенитальном туберкулезе не потеряли актуальности. Современные возможности медицинской науки позволили существенно расширить спектр выполняемых операций и большую часть их проводить малоинвазивно.

Последние достижения в создании противотуберкулезных препаратов и хирургических пособиях при урологических заболеваниях кардинально изменили парадигму ведения больного туберкулезом почек. В 1945 г. Nesbit et al. были вынуждены выполнить нефрэктомию 97% больных туберкулезом мочевой системы [9]. Это была так называемая доантибактериальная эра, когда противотуберкулезное лечение было не доступно в клинической практике. Создание стрептомицина (1946), изониазида (1952 год) и рифампицина (1965) произвело революцию во фтизиатрии. В 1970 г. Bloom et al. с триумфом сообщили о консервативном излечении 25 больных туберкулезом почек [10]. Сегодня своевременно выявленный УГТ однозначно должен быть излечен консервативно. К сожалению, отсутствие патогномоничных симптомов, скудное и непостоянное бактериовыделение, коморбидность с неспецифическими инфекциями урогенитального тракта и онкологическими заболеваниями, низкая настороженность врачей общей лечебной сети, ограниченная доступность в ряде регионов высокотехнологичной медицинской помощи приводят к тому, что нередко туберкулез почек и мочевыводящих путей диагностируют поздно – в стадии, когда только медикаментозной терапии недостаточно, необходимо то или иное хирургическое пособие.

Выделяют следующие виды хирургических пособий при туберкулезе мочевой системы [11]: восстановление оттока мочи при гидронефрозе путем уретерального стентирования или чрескожной нефростомии; дренирование абсцессов любой локализации; органосохраняющая операция на почке (кавернэктомия, резекция почки); нефрэктомия нефункционирующей почки (открытым способом или лапароскопически или ретроперитонеоскопически); реконструкция верхних мочевыводящих путей (уретеро-каликостомия, реимплантация мочеточника, кишечная пластика мочеточника и/или мочевого пузыря).

Индийские ученые описали опыт хирургического лечения 60 больных УГТ. Туберкулез почек был диагностирован у 51,7% пациентов, у 64,5% из них заболевание осложнялось вовлечением верхних мочевыводящих путей. Загадочным образом авторы выделили туберкулез мочевого пузыря (МП) в самостоятельное заболевание, хотя он также является осложнением туберкулеза почек [12]. Этим больным было выполнено 63 операции: 19 нефрэктомий (из них 18 открытых и 1 – лапароскопически), 6 нефруретерэктомий (5 открытых и 1 – лапароскопически), одному пациенту провели резекцию свища и двое подверглись эпидидимэктомии. Несмотря на то что хирургические пособия выполнялись в относительно недавнее время (с 2003 по 2010 г.), только две операции были выполнены лапароскопически. Реконструктивные операции на ВМП выполняли в единичных случаях, однако 18 пациентам была выполнена кишечная пластика МП (илеоцистопластика – 15 наблюдений, и илеоцекопластика – 3 случая). В отношении семи пациентов ограничились аугментационной цистопластикой с реимплантацией мочеточников [12]. Таким образом, все пациенты с туберкулезом МП в данной когорте были прооперированы, ни один не был излечен медикаментозно. В ближайшем послеоперационном периоде развилась несостоятельность кишечного анастомоза у одного больного, непроходимость у двоих, подтекание мочи наблюдалось у троих пациентов.

Аугментационная (увеличительная) цистопластика подразумевает увеличение емкости МП за счет собственной ткани пациента, максимально при этом сохраняя ткани мочевого пузыря. Различные сегменты пищеварительного тракта (от желудка до сигмовидной и слепой кишки) были использованы для реконструкции мочевого пузыря.

При наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) P. Bansal, N. Bansal рекомендуют выполнять илеоцистопластику с имплантацией мочеточника в...

Д.П. Холтобин, Е.В. Кульчавеня