Определение химического состава мочевых камней: новые методы

22.04.2019
43

Урологи, специализирующиеся на лечении мочекаменной болезни (МКБ), кроме хирургического лечения всегда предпринимают меры для снижения риска рецидива камнеобразования. Меры метафилактики невозможны без знания химического состава камня. О том, как определить состав конкремента, как это в итоге повлияет на ведение пациента, редакция «Вестника РОУ» обсудила с к.м.н., урологом, «камнеборцем» Денисом Александровичем Мазуренко.

– В последние десятилетия во всем мире, в том числе и в России, наблюдается неуклонный рост заболеваемости мочекаменной болезнью. С чем, как вы считаете, это связано?

– Вы совершенно правы, рост заболеваемости неуклонно растет, причем во всех возрастных группах, как среди женщин, так и среди мужчин. Возможно, на это повлияло, как ни странно, повышение качества нашей жизни, улучшение питания, повышенное потребление белковых продуктов, мяса. Все это постепенно, но изменяет метаболические процессы в организме, что приводит к образованию камней.

– Что предпринимается урологами для улучшения оказания помощи пациентам с МКБ?

– Идет постоянный поиск новых методов диагностики МКБ, более точных и информативных, имеющих невысокую стоимость. Про изменение хирургических методов лечения даже говорить не приходится – минитюаризация инструментов совершила без преувеличения революцию в хирургии МКБ, а в сочетании с возможностями с ДУВЛ избавление пациентов от камней превращается в высокое искусство. Однако нерешенным остается вопрос метафилактики МКБ, снижения риска камнеобразования. Здесь еще много вопросов. В частности, интересным направлением является определение состава камня неинвазивными методиками – с помощью компьютерной томографии.

– Обзорная и экскреторная урографии потеряли свое значение?

– Пока нельзя такое утверждать, но постепенно нативная компьютерная томография (КТ) уже начала вытеснять обзорную и внутривенную урографию (раньше они были методом выбора), так как она обладает такими преимуществами, как высокая скорость выполнения, отсутствие необходимости применять контрастный препарат, возможность диагностики других заболеваний мочевой системы – опухолей и аномалий развития. Кроме того, КТ характеризуется очень высокой чувствительностью и специфичностью при диагностике мочевых камней – выше 95 и 96% соответственно. Она позволяет оценивать такие важные характеристики конкрементов, как их размер, форма и локализация в мочевыделительной системе.

– А какая эффективность КТ в диагностике химического состава камней?

– Стандартная моноэнергетическая КТ показала сравнительно высокую эффективность (до 80%) при определении химического состава камней in vitro.

В исследованиях in vivo результаты оказались не так хороши. Высокую информативность моноэнергетическая КТ демонстрирует при диагностике камней, состоящих из кальция оксалата моногидрата, брушитовых и цистиновых камней, тогда как при другом химическом составе конкрементов она ниже. В итоге, обладая рядом преимуществ, моноКТ не позволяет с достаточной точностью определять химический состав мочевых камней.

– Можно ли повысить ин­­формативность КТ в определении химического состава камней и как это сделать?

– Указанный недостаток в перспективе может нивелировать метод двухэнергетической КТ. При двухэнергитической КТ сканирование проводится c помощью двух лучевых пучков – низкой и высокой энергии. Далее выполняется процессинг полученных данных, что дает возможность дифференцировать ткани одинаковой электронной плотности за счет разницы в степени абсорбции фотонов. Такой подход позволяет помимо стандартной для КТ информации получить сведения о химическом составе мочевых камней. Так, например, по данным двухэнергетической КТ можно дифференцировать уратные и неуратные камни. Есть основания предполагать, что двухэнергетическая КТ в будущем сможет заменить традиционную и станет стандартом диагностики МКБ.

– Увеличивается ли лучевая нагрузка на пациента?

– На заре метода лучевая нагрузка на пациента действительно была повышенной. Это было связано с тем, что проводилось два последовательных сканирования, после чего полученные данные объединялись. Техническое совершенствование компьютерных томографов позволило сделать метод двухэнергетической КТ таким, что сейчас доза облучения приближается к таковой при выполнении традиционной моноэнергетической КТ брюшной полости. В среднем доза облучения при выполнении двухэнергетической КТ брюшной полости, по данным разных авторов, равна 13 мГр, что не превышает этот показатель при традиционной КТ. Что касается сканеров с переключением киловольтажа, то для них средняя лучевая нагрузка превысила 17,5 мГр. По сравнению с рутинной КТ брюшной полости доза облучения при двухэнергетической КТ на 20% выше, однако это значение не выходит за пределы норм, рекомендованных Американским радиологическим колледжем (не выше 25 мГр). С разработкой новых протоколов и развитием техники, вероятно, лучевая нагрузка при двухэнергетической КТ станет еще ниже.

Двухэнергетическая КТ – высокоэффективный метод определения химического состава мочевых камней, при этом простой в освоении. Несмотря на большую точность методики, интерпретация полученных результатов занимает меньше времени, чем при традиционной КТ. Методика позволяет анализировать химический состав мочевых камней врачам, обладающим разным опытом.

– В чем различие моно- и двухэнергетической КТ при диагностике МКБ?

– Двухэнергетическая КТ позволяет определять химический состав камней почек с точностью 82%, причем ее характеризует высокая точность выявления мочекислых, кальцийсодержащих и цистиновых конкрементов. Многие авторы считают, что двухэнергетическая КТ может использоваться для in vivo выявления резистентных к ДУВЛ конкрементов из моногидрата оксалата кальция. Важным отличием является тот факт, что этот вид КТ может применяться у пациентов с разным весом. Точность оценки состава конкрементов с помощью двухэнергетической КТ в два раза выше, чем при оценке с помощью традиционных единиц Хаусфилда, а затрачиваемое на это время примерно в два раза меньше (87 и 45%, 21 и 47% соответственно), причем скорость и точность анализа не зависят от опыта экспертов, проводящих этот анализ.

– Есть ли ограничения двухэнергетической КТ в диагностике МКБ?

– Да, как и любой метод, двухэнергетическая КТ имеет свои ограничения. Размер камней должен быть более 3 мм. Одним из ключевых моментов при проведении двухэнергетической КТ является корректная центровка пациента внутри томографа, а также контроль над тем, чтобы почки находились в зоне сканирования на момент начала исследования. Неточности и ошибки при использовании двухэнергетической КТ могут возникать в тех случаях, когда у пациента установлен мочеточниковый стент или же нефростома. Тем не менее имеющиеся алгоритмы двухэнергетической КТ дают возможность представить стенты одним цветом, а конкременты – другим. Метод делает возможным выявление небольших фрагментов конкрементов на фоне установленных мочеточниковых стентов или нефростом, однако при некорректной настройке оборудования камни могут мимикрировать и маскироваться на фоне стентов. Такая мимикрия и связанные с ней ошибки в определении резидуальных камней, по данным разных исследований, составляют около 8%. На основе имеющихся данных можно сделать вывод, согласно которому двухэнергетическая КТ – активно развиваемая методика диагностики химического состава мочевых камней. Уже накоплено достаточно сведений, свидетельствующих о большом потенциале двухэнергетической КТ в деле анализа химического состава мочевых камней по сравнению с другими методами лучевой диагностики. Тем не менее предстоит провести немало исследований, направленных на оценку эффективности метода при анализе состава отдельных типов конкрементов, выявление оптимальных параметров сканирования, обработки и интерпретации изображений. Кроме того, пока не определено точное место двухэнергетической КТ в диагностике уролитиаза. Что касается работ в России, их единицы, и выполнены они на небольших выборках.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь