Определение неэффективности внутривенного введения рекомбинантного тканевого активатора плазминогена

Несмотря на то что, согласно результатам двух испытаний Национального института неврологических расстройств и инсульта (NINDS) [1] и последующих исследований, проведенных в Европе (ECASS-3, IST-3) [2, 3], системный тромболизис рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (рТАП) в течение 4,5 часа от момента появления симптомов является эффективным методом лечения острого ишемического инсульта, способность системного тромболизиса рТАП предсказуемо приводить к развитию благоприятного исхода по-прежнему ограничена. В большинстве случаев внутривенное введение рТАП не всегда приводит к полной реканализации [4, 5]. Внутриартериальное (эндоваскулярное) лечение (ВАТ) превосходит системный тромболизис рТАП в отношении эффективности восстановления проходимости артерий, особенно в сочетании с механической тромбэктомией, при этом частота реканализации составляет около 87% [6, 7]. Появляется все больше доказательств того, что ВАТ играет ведущую терапевтическую роль при окклюзии крупных артерий [8, 9]. Кроме того, при ВАТ ангиографическая реперфузия в короткие сроки является предиктором благоприятного клинического исхода [10]. Таким образом, необходима разработка быстрой и точной стратегии для выявления пациентов с окклюзией крупных сосудов, не отвечающих на системный тромболизис рТАП, у которых проведение ВАТ будет наиболее эффективно. Испытания Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia (MERCI), Multi MERCI и Solitaire With the Intention For Thrombectomy (SWIFT) представляют собой лишь часть исследований, в которых использовали концепцию неэффективности системного тромболизиса рТАП в качестве критерия для зачисления пациентов в испытание. Но каково определение неэффективности системного тромболизиса рТАП? На сегодняшний день в литературе, посвященной инсульту, нет четкого и последовательного обозначения этого критерия. Как характеристики тромба влияют на ответ на системный тромболизис рТАП? Существует ли временнʹое окно, определяющее неэффективность системного тромболизиса рТАП? Можно ли использовать различные методы визуализации для оценки реканализации сосудов с целью определения неэффективности системного тромболизиса рТАП? Можно ли использовать ранние клинические изменения в качестве критериев для разграничения лиц, отвечающих на внутривенное введение рТАП и не отвечающих на него? Точное и быстрое выявление лиц, не отвечающих на системный тромболизис рТАП, может привести к улучшению стратегии, направленной на индивидуализацию лечения тех пациентов, у которых, по нашему мнению, вероятность реканализации только при внутривенном введении рТАП невелика, и которая может привести к развитию более благоприятных клинических исходов и более рациональному использованию эндоваскулярных методов лечения.

Тромб

Локализация тромба может являться критерием для выявления лиц, у которых системный тромболизис рТАП может быть неэффективным. Было показано, что эффективность системного тромболизиса четко зависит от локализации тромба (частота реканализа­ции при локализации тромба в дистальных отделах средней мозговой артерии составляет 66%, в прокси­мальных отделах средней мозговой артерии — З5% и при окклюзии дистальных отделов внутренней сонной артерии — 9%) [4, 5]. Механизмы, лежащие в основе этих наблюдаемых различий, еще до конца не изучены, но, вероятно, связаны с объемом тромба. Кроме того, для выявления лиц, у которых системный тромболизис рТАП будет неэффективен, полезно знать физический состав тромба. D.S. Liebeskind и соавт. [11] показали, что тромбы, состоящие преимущественно из эритро­цитов, по данным компьютерной томографии (КТ) имеют повышенную плотность. K. Kimura и соавт. [12] продемонстрировали, что проведение системного тромболизиса рТАП вряд ли приведет к реканализации таких тромбов. В отличие от этого тромбы, состоящие преимущественно из фибрина, лучше реагируют на внутривенное введение рТАП [12, 1З]. Аналогичным образом другие авторы показали, что у пациентов с гиперденсивным сигналом от сосудов на КТ внутриартериальное лечение (ВАТ) более эффективно, чем внутривенное введение рТАП [14], и что гиперденсивный сигнал от сосудов на КТ может быть предиктором благоприятного ответа на механическую тромбэктомию [15].

Сроки

Относительно использования временных отрезков для определения неэффективности системного тромболизиса рТАП при проведении транскраниальной допплерография (ТКД) показали, в большинстве слу­чаев реканализация начинается через З0 минут от начала проведения системного тромболизиса и обычно заканчивается в течение 1 часа [16—20]. Кроме того, сохранение окклюзии проксимальных отделов артерий без признаков ранней реканализации на ТКД после внутривенного введения рТАП является плохим про­гностическим признаком [18, 21, 22]. В группе паци­ентов с тромбами в крупных артериях без признаков ранней реканализации в течение 2 часов после внутри­венного введения болюса рТАП уровень летальности составляет З9% [21]. Учитывая эти данные можно утверждать, что для определения н...

У.Р. Гуэрреро, Дж.К. Гротта