Фарматека №15 (308) / 2015
Оптимальный выбор ингибитора протонной помпы при хронической болезни почек
Кафедра пропедевтики внутренних болезней ГБОУ Ростовский государственный медицинский университет Минздрава РФ, Ростов-на-Дону
В статье представлен клинический случай развития острого тубулоинтерстициального нефрита лекарственного генеза у пациента с гастроэзофагеальнойрефлюксной болезнью и хроническим гломерулонефритом на фоне длительного приема ингибитора протонной помпы (омепразола).Кроме того, представлена безопасность применения рабепразола у данного больного в период рецидива основного заболевания.
Введение
Кислотозависимые заболевания (КЗЗ) представляют одну из наиболее распространенных групп среди болезней органов пищеварения. К ним относят язвенную болезнь, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), НВПС (нестероидные противовоспалительные средства)-эрозивно-язвенные гастропатии, синдром Золлингера–Эллисона и др. Оптимальный выбор лекарственных средств является непростой задачей с учетом высокой распространенности заболеваний, преморбидный фон, возможные побочные эффекты.
За последнее столетие подход к лечению данной категории больных претерпел значительные изменения. Антисекреторная терапия берет начало с применения растительных препаратов, обладающих холинолитическими свойствами, характеризующимися невысокой антисекреторной активностью. В первой половине ХХ в. английские ученые Henry Dale и George Barger удостоены Нобелевской премии за исследования, приведшие к открытию гистамина, что положило начало к разработке новой группы лекарственных средств. После установления прямой связи между внутривенным введением гистамина и язвенным поражением слизистой оболочки желудка стала ясной роль гистамина в регуляции желудочной секреции. Долгие исследования в этой области привели к появлению первых Н2-блокаторов во второй половине ХХ в., за что James Black в 1988 г. был удостоен Нобелевской премии. Эра Н2-блокаторов ознаменовалась разработкой 5 поколений препаратов (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин), из которых наибольшее признание получили препараты 2-го и 3-го поколений ввиду их высокой эффективности, приемлемой цены, низкого профиля побочных эффектов и низкой частоты приема [1–3].
Через несколько лет появившиеся данные о H+-K+-АТФазе, получившей название «протонный насос», перевернули представления о механизмах желудочной секреции и привели к рождению новой группы препаратов, ингибирующих продукцию соляной кислоты на уровне мембраны париетальных клеток, именуемых «ингибиторами протонной помпы» (ИПП) – наиболее эффективных и безопасных антисекреторных препаратов [2, 3].
В 1975 г. выходит первый промышленный образец ИПП – тимопразол, ставший предшественником омепразола, выпущенного четырьмя годами позднее. В настоящее время в нашей стране известно 5 представителей ИПП – омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол [2–4].
Все ИПП являются производными бензимидазола и имеют близкое химическое строение. ИПП отличаются только структурой радикалов на пиридиновом и бензимидазольных кольцах. Механизм действия различных ИПП одинаков за исключением фармакодинамики и фармакокинетики [2, 4, 5].
До недавнего времени данная группа препаратов относилась к безопасной, имеющей минимальное число побочных эффектов и высокую приверженность применения. Однако на сегодняшний день в эру доказательной медицины представления об ИПП несколько изменились. Они обладают рядом побочных эффектов: снижение всасывания витамина В12, витамина С, кальция, магния, железа, развитие инфекционных осложнений, новообразований, поражение почек, на фоне приема ИПП с рядом кардиологических препаратов увеличивается риск развития желудочно-кишечных кровотечений, а при отмене препаратов нередко встречается рикошетная гиперсекреция соляной кислоты [6–9].
Клиническое наблюдение
Пациент А 58 лет, мужчина, обратился к нефрологу с жалобами на боли в поясничной области, общую слабость, недомогание, повышение артериального давления до 160/110 мм рт.ст., отечность нижних конечностей.
Семейный анамнез – артериальная гипертензия, инфаркт миокарда у матери. Аллергия на препараты йода.
В течение 15 лет страдает изжогой, отрыжкой кислым содержимым и воздухом, эпизодами болей за грудиной, связанных с приемом пищи. Ухудшение состояния, связанное с усилением интенсивности и частоты симптоматики в течение последних 7 лет. При дообследовании диагностированы эндоскопические и рентгенологические маркеры гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, скользящей хиатальной кардиальной грыжи, хронического гастрита. Эпизодический прием антацидов и ИПП сопровождался купированием симптомов. Однако в течение последних 3 лет отметил учащение изжоги и болей за грудиной, что было связано с особенностями профессиональной деятельности и характером пищевого поведения.
В связи с отсутствием эффекта от кратковременного приема антацидов и ИПП пациент перешел на постоянный режим терапии ИПП. В течение 2,5 года регулярно принимал омепрозол в суточной дозе дозе 20 мг/сут.
Артериальная гипертензия диагностирована 5 лет назад (максимальные цифры артериального давления – АД 160/100 мм рт.ст.), по поводу чего сначала принимал эналаприл без достижения целевых уровней АД с переходом на лозартан+индапамид со стабилизацией АД (130/85 мм рт.ст.). Месяц назад отметил боли в правом подреберье, поясничной области, рвоту, общую слабость, недомогание, повышение АД до 160/110 мм рт.ст. при неизменной антигипертензивной терапии, отечность нижних конечностей. При лабораторном обследовании выявлена микрогематурия (до 20 измененных э...
