Терапия №8 / 2023
Опыт мультидисциплинарного подхода к лечению пациентки с коморбидной патологией
ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации, г. Москва
Аннотация. В настоящее время в связи с увеличением продолжительности жизни популяции и старением населения в клинической практике отмечается увеличение числа коморбидных пациентов с ≥2 патологиями. Наличие взаимоотягчающих заболеваний, хроническое течение и специфические проявления большинства из них затрудняют диагностику, определение дальнейшей тактики ведения больного и подбор лекарственной терапии. В статье приведена история течения заболевания пациентки 88 лет, экстренно госпитализированной в стационар с клиническими проявлениями желудочного кровотечения из впервые выявленной острой язвы, развитием постгеморрагической анемии тяжелой степени, осложнившейся острым передним распространенным инфарктом миокарда (тип 2 по ЕОК). Тяжесть ее состояния усугубляло длительное течение сахарного диабета 2-го типа, диабетической полинейропатии, ангиопатии, нефропатии. Описана сложность диагностического поиска, мультидисциплинарный подход к ведению коморбидной пациентки, командная работа узкопрофильных специалистов с формированием общего мнения, а также выработка тактики лечения с тщательным соблюдением требований рациональной фармакотерапии.
ВВЕДЕНИЕ
Системный подход к лечению пациентов с множеством заболеваний имеет многовековую историю. Еще светила медицины Древнего Китая обратили внимание на взаимное влияние всех процессов, протекающих в организме человека. Они применяли полную диагностику перед определением тактики лечения, целью которой являлось восстановление гармонии и баланса двух противоположных энергий (Инь и Янь) в человеческом организме.
В отечественной терапевтической школе, благодаря трудам М.Я. Мудрова, Г.А. Захарьина, Н.И. Пирогова, С.П. Боткина, по сути, было определено современное понятие коморбидности, воплощенное в императиве «лечить не болезнь, а больного» [1]. Термин «коморбидность» (лат. со – «вместе» и morbus –«болезнь») был предложен в 1970 г. Алваном Ричардом Финштейном [2]. В широком понимании он характеризует наличие у одного пациента, помимо текущего заболевания, дополнительной клинической картины, уже существующей или же появившейся самостоятельно, всегда отличающейся от основной патологии [3]. Часть авторов разделяет понятия коморбидности и мультиморбидности, определяя первую как сочетание заболеваний с общим патогенетическим механизмом, а вторую – как наличие множественных заболеваний, не имеющих единого патогенеза [4].
В 1996 г. появилось принципиальное уточнение: термин «коморбидность» было предложено использовать в случае, когда выявляется индексное заболевание, а «мультиморбидность», когда у больного присутствуют несколько хронических заболеваний, но ни одно из них не выделяется в качестве основного [5].
При множественной сочетанной патологии особенно важна оценка прогноза пациентов. С целью создания единой концепции лечения и прогнозирования жизни больных с сочетанными заболеваниями были разработаны методы измерения коморбидности. В систематическом обзоре Stirland L.E. et al. (2020) их представлено более тридцати [5]. В практическом здравоохранении применяется несколько калькуляторов прогноза выживаемости коморбидных пациентов. Наиболее известен индекс Чарльсона (табл. 1), который предназначен для прогнозирования смертности и представляет собой суммарную оценку сопутствующих состояний в баллах (сумма от 1 до 40) в соответствии с выявленными заболеваниями [6]. При выполнении расчетов с его помощью дополнительно прибавляют 1 балл на каждые 10 лет жизни пациента старше 40-летнего возраста. Отличительная особенность и бесспорное преимущество индекса Чарльсона – возможность оценки возраста пациента и определения уровня смертности пациента, который при отсутствии сопутствующей патологии составляет 12%, при 1–2 баллах – 26%, при 3–4 баллах – 52%, при ≥5 баллов – 85%. Таким образом, применение индекса Чарльсона – один из достоверных методов измерения коморбидности при оценке прогноза отдаленной летальности у пациентов разнообразного профиля заболеваний.
Наличие коморбидных заболеваний, наряду с прочим, увеличивает сроки и частоту повторных госпитализаций, риски осложнений, повышает угрозу инвалидизации. Кроме того, во врачебной практике коморбидность часто сопровождается полипрагмазией [7], которая увеличивает вероятность развития местных и системных побочных эффектов лекарственных средств, усложняет контроль над эффективностью терапии и зачастую снижает комплаентность пациентов [1].
Использование критериев Американской гериатрической ассоциации (критериев Бирса – табл. 2) для пациентов старше 65 лет может способствовать рационализации фармакотерапии этой категории больных в условиях стационара и амбулаторного приема [8]. В свою очередь, применение в комплексном лечении безопасных метаболических препаратов, обладающих комплексным плейотропным воздействием, может существенно повысить эффективность проводимой терапии [9].
В 2017 г. Ассоциацией врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации были разработаны клинические рекомендации по коморбидной патологии в клинической практике [10]. В нашей практике ведения коморбидных пациентов мы опираемся на опыт, рекомендации и информационные системы, разработанные Российским научным медицинским обществом терапевтов (РНМОТ) под руководством академика РАН А.И. Мартынова [9].
Все лечебные отделения «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ имеют возможность коллегиально, под началом А.И. Мартынова, обсуждать стратегию обследования и оптимального лечения больных с учетом возможных и прогнозируемых рисков.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациентка Н., 88 лет, была экстренно госпитализирована 13.03.2023 в отделение реанимации бригадой скорой медицинской помощи на лежачей каталке, минуя приемное отделение, с жалобами на тошноту, рвоту с примесью алой крови, последующий жидкий стул малинового цвета, возникшие накануне госпитализации. Клинические проявления были расценены как острое кровотечение.
<...
