Опыт применения Пантокальцина в практике детского невролога

31.07.2014
1121

(1) ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Воронеж; (2) Городская детская клиническая больница № 1, Воронеж

Представлен опыт применения гопантеновой кислоты (Пантокальцина) к детямс различными отклонениями в нервной системе, который показал, что препарат хорошо переносится пациентами и эффективен для коррекции психоневрологических симптомов даже в виде монотерапии.

Удельный вес психоорганической патологии растет как среди детей, так и среди взрослых. Комплексная реабилитация обычно дополняется медикаментозной терапией, создающей благоприятный фон для немедикаментозных методов лечения и усиливающей их эффект за счет активации метаболических процессов в нервной системе. К сожалению, нейрометаболиты имеют ряд ограничений – для многих медикаментов стимулирующего типа характерны побочные эффекты в виде раздражительности, возбужденности, агрессивности, а иногда угрозы возникновения судорожных приступов. Применение их также ограничено временными интервалами и постепенным привыканием организма с уменьшением ожидаемой эффективности лечения [1].

Актуальность включения в схему лечения различной психоневрологической патологии детства лекарств, обладающих ноотропным и нейротрофическим эффектами, связана с высокой пластичностью мозга ребенка, возможностью возрастзависимой компенсации и, следовательно, уменьшения степени выраженности неврологического дефицита [2]. Однако существует ряд особенностей терапии и реабилитации детей, связанных как с объективными, так и с субъективными причинами. К первым относятся возрастные, идиопатические и дозозависимые ограничения. Ко вторым – особенности психологии родителей: нежелание «кормить ребенка таблетками вообще», «пугающие» побочные эффекты и обсуждение возможных «ужасов» от лечения на интернет-форумах с далекими от медицины персонами. В таких условиях минимизация медикаментозной терапии с максимально широкими положительными эффектами и относительной безвредностью применяемого препарата гарантирует приверженность пациента к лечению и, соответственно, качество реабилитации.

Выбор и применение тех или иных препаратов определяются характером имеющихся нарушений, степенью их выраженности, возрастом и индивидуальной реакцией ребенка. Поскольку при заболеваниях нервной системы у детей первых лет жизни ведущим является нарушение созревания отдельных функциональных систем, медикаментозная терапия должна быть направлена прежде всего на стимуляцию нормального развития мозга. С этой целью применяют медикаментозные средства, улучшающие обмен веществ в нервной системе. Изучению эффективности применения различных ноотропных препаратов за последние десятилетия посвящены исследования многих отечественных и зарубежных ученых.

В частности, исследованию механизмов действия гопантеновой кислоты как производного одного из главных медиаторов мозга человека посвящены разнообразные работы. Л.С. Чутко [3] (2012) описаны проблема школьной дезадаптации и возможности нейротрофической коррекции этого состояния с помощью Пантокальцина (гопатеновая кислота). Обзор К.В. Воронковой (2011) [4] современной литературы по когнитивным нарушениям различного генеза подтверждает эффективность и безопасность применения Пантокальцина в решении этой проблемы. Статьи Н.Н. Заваденко (2006) [5], В.Б. Сосиной (2006) [6], Н.А. Коровиной (2006) [7], А.Ф. Тумашенко (2006) [8], Н.М. Мусатовой (2006) [9], Н.В. Муратовой (2007) [10], Т.А. Лазебник (2010) [11], Е.А. Морозовой (2011) [12] посвящены применению Пантокальцина при психоневрологической патологии у детей и взрослых, в частности при синдроме дефицита внимания и гиперактивности, вегето-сосудистой дистонии, экстрапирамидных расстройствах, нарушениях речи и старческой деменции. Проблема энуреза и возможности применения Пантокальцина при этом расстройстве освещена в работах В.И. Бородина (2006) [13] и Т.В. Отпущенковой (2009) [14].

Механизм действия препарата основан на сходстве химической формулы с гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК), являющейся одним из естественных медиаторов центральной нервной системы (ЦНС). Фармакологическая эффективность связана с прямым влиянием на ГАМКb – рецепторно-канальный комплекс и активирующим влиянием на образование ацетилхолина. Гопантеновая кислота в отличие от ГАМК (благодаря присутствию в ее молекуле пантоильного радикала) проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает выраженное воздействие на функциональную активность ЦНС. Поступление препарата в мозг достигает максимума через 60 минут, после чего он кумулируется преимущественно в клетках коры головного мозга, подкорковых структурах, мозжечке. Пантокальцин выводится из организма в неизменном виде, что также снижает риск развития дозозависимых и накопительных осложнений терапии.

Гопантеновая кислота имеет много точек приложения в клеточном метаболизме, что обусловливает широкий спектр фармакологического действия. Так, препарат улучшает утилизацию глюкозы, обмен нуклеиновых кислот, активирует синтез АТФ, белка и РНК, т.е. стимулирует анаболические процессы в нейронах головного мозга. Косвенное нейрометаболическое действие препарата связано с улучшением микроциркуляции в головном мозге за счет оптимизации пассажа эритроцитов через сосуды микроциркуляторного русла и ингибирования агрегации тромбоцитов. Наряду с нейрометаболическим действием препарат оказывает антигипоксическое и антиоксидантое воздействия. Восстанавливая ГАМК-зависимую нейротрансмиссию, гопантеновая кислота приводит к улучшению биоэлектрической активности и интегративной деятельности мозга, улучшению памяти, восприятия, внимания, мышления, повышению способности к обучению, активации интеллектуальных функций и по той же причине не противопоказана при эпилепсии, что служит ее большим преимуществом по сравнению с другими препаратами нейротрофического ряда. Побочные эффекты препарата встречаются крайне редко и выражаются в виде аллергических реакций (кожного зуда, крапивницы и аллергического ринита).

Пантокальцин не имеет возрастных противопоказаний, что делает его востребованным в педиатрической практике. С учетом всех положительных свойств препарата его применение возможно практически при любой психоневрологической патологии детского возраста.

Собственный опыт применения Пантокальцина при различной психоневрологической патологии детского возраста

Число детей диспансерной группы с патологией нервной системы (Воронеж) в динамике за последние 6 лет представлено на рисунке.

Как видно из приведенной диаграммы, за последние несколько лет наметилась положительная динамика в числе пациентов, наблюдающихся по поводу неврологической патологии, однако число пациентов остается достаточно большим.

Задержка речевого развития

Одной из массовых причин обращения к неврологу остается задержка речи у детей в возрасте от года до 5 лет. Пик этого заболевания приходится на возраст 2,5–3,5 года. Нередко задержка речевого развития является составной частью общего психоневрологического дефицита, но в большинстве случаев носит характер парциального отклонения в развитии. Нейропротекторная терапия актуальна в большинстве случаев, исключая такие редкие состояния, как эпилептическая энцефалопатия (в частности, синдром Ландау–Клеффнера), истинный аутизм и орфанные заболевания, сопряженные с регрессом психического развития (например, болезнь Ретта). По нашим данным, доля таких заболеваний в структуре задержек речевого развития не превышает 3 %. В остальных случаях необходима ноотропная терапия, стимулирующая и поддерживающая нервную систему ребенка в критические периоды развития.

Мы проанализировали 120 случаев задержки речевого развития у детей в возрасте от 3 до 5 лет. Соотношение парциальной задержки речи (92) и задержки речи в структуре общего психоневрологического дефицита (28) в исследуемой группе составило 3,2 : 1,0. В 98 % (118) случаев применялась нейропротекторная терапия Пантокальцином в дозе 30–40 мг/кг массы тела в сутки. В двух случаях при обследовании были выявлены нарушения, повлекшие исключение пациентов из исследуемой группы (1 – высокий индекс эпилептической активности на электроэнцефалограмме, 1 – аутистический характер поведения). Кроме того, у трети (39; 33,1 %) детей задержка речи сочеталась с гиперактивным поведением, поэтому требовалась добавочная легкая седативная терапия (Тенотен детский, персен, Магне В6).

В связи с тем что данный вид расстройства невозможен без развивающих упражнений, занятий мелкой моторикой, психологических вариаций и социально-психологических условий для развития речи, применение ноотропов носит характер «стимулирующей подушки», на базе которой необходимо выстроить доминанту развития речи. Этот процесс носит достаточно длительный характер и требует в идеале планомерной ежедневной совокупной работы ребенка, родителей, психолога, невролога и логопеда. Поэтому курс Пантокальцина составил в среднем 2,5 месяца (от 2 до 3 месяцев).

В 83,1 % (98 из 118) случаев родители полностью соблюдали рекомендации врача и в 74,5 % (73 из 98) отметили выраженные сдвиги в развитии речи у детей на фоне улучшения поведения и сна. Остальные 25 пациентов показали менее выраженные результаты по истечении 3 месяцев, однако положительная динамика наблюдалась во всех случаях. Отсутствие приверженности терапии со стороны родителей 20 (из118) пациентов не позволили нам с достоверностью оценить результаты лечения.

Эпилепсия и неэпилептические пароксизмальные состояния

Неспровоцированные пароксизмы ежегодно отмечаются у 56,8 человека на 100 тыс. в год, у 23,5 на 100 тыс. в год – это единственный неспровоцированный приступ. В течение жизни хотя бы один пароксизм переносят 5 % населения жизни [15]. Пароксизмы, разворачивающиеся в детском возрасте, клинически более разнообразны, значительная их часть является эпилептическими приступами. К другим, неэпилептическим, относятся обмороки, аффективно-респираторные припадки, синкопы, метаболические судороги, парасомнии и др. В зависимости от этиологии этих состояний для лечения детей применяются различные группы препаратов – психостимуляторы, трициклические антидепрессанты, нейролептики, комбинированные препараты, антиэпилептические средства и т.д. В большинство схем лечения включены нейропротективные лекарства, что непосредственно связано с возрастными особенностями нервной системы детей [16–19].

Как было показано в нашем исследовании [20] (Е.А. Балакирева, 2010), включившем 363 пациента с пароксизмальными состояниями различного генеза, 76 % (276) после трех дней, отведенных на установление клинического диагноза в соответствии со стандартами, необходимо было начать терапию с применением инъекционных лекарственных средств, не установив окончательно этиологию приступов. Кроме того, 47 % (171) лечение должно было проводиться в течение первичного стационарного пребывания без окончательной верификации диагноза. Таким образом, в течение первого стационарного курса возникает необходимость назначения препаратов, не противопоказанных ни при одном из видов пароксизмальных состояний, соответственно, они могут применяться независимо от этиологии и клиники пароксизмов. Разработанный нами алгоритм (Е.А. Балакирева, 2012) [21] включал курс инъекций Кортексина с последующей поддерживающей терапией Пантокальцином в дозе 30–40мг/кг массы/сут на месяц. Выраженное уменьшение частоты пароксизмальных состояний неэпилептического генеза, улучшение поведенческих и диссомнических расстройств отмечено среди 76 % (189 из 248) пациентов. Положительную динамику в поведении и нарушениях сна у детей с эпилептическими приступами констатировали 48 % (28 из 59) родителей.

В 42 % (152) случаев курс Пантокальцина был повторен через 3 месяца для детей как с эпилептическими, так и с неэпилептическими пароксизмальными состояниями. Положительный эффект от применяемой схемы отмечен в 100 % случаев.

Тики

Распространенность тикозного гиперкинеза, по разным литературным данным, варьируется в достаточно большом референтном интервале – от 5 до 25 % [22–24].

Суммируя литературные данные, можно сказать, что этиопатогенетические факторы тиков обязательно включают генетический (тикозное расстройство наследуется по аутосомнодоминантному типу с низкой пенетрантностью), социально-психологический (средовой) и нейрохимический.

Соблюдая принцип подбора наименьшей эффективной и безопасной дозы лекарственной терапии, нами поэтапно были опробованы различные легкие и средние седативные препараты в группе из 138 пациентов в возрасте от 3 до 12 лет (М : Ж – 1,3 : 1,0), страдавших острым и хроническим тикозным расстройством в виде локального тика (мимическая мускулатура, изолированное поперхивание, мигательный тик). Начальная монотерапия Пантокальцином курсом 1–3 месяца стала эффективной в группе детей с острыми тикозными расстройствами – 21 % (29).

Улучшение наступало с первых дней применения, что можно объяснить умеренным седативным эффектом препарата. Полное купирование гиперкинезов происходило у всех детей к концу второй недели применения, когда, очевидно, в действие вступал накопительный ноотропный эффект лекарственного средства. В 27 % (37) случаев полного эффекта добиться не удалось, но положительную динамику отметили большинство (27) пациентов. В остальных случаях избежать политерапии не удалось. Таким образом, почти в половине (48 %) случаев у детей с тикозным расстройством преимущественно легкой степени тяжести Пантокальцин оказался эффективным в монотерапии.

Заключение

Наш опыт применения Панто-кальцина детьми с различными отклонениями в нервной системе показал, что препарат хорошо переносится пациентами и эффективен для коррекции психоневрологических симптомов даже в монотерапии.

Список литературы

  1. Чуприков А.П., Бутко Г.В. Перспективы применения цереброкурина и инфламафертина в детской психиатрии. Новости медицины и фармации. 2008;17(257):27–30.
  2. Балакирева Е.А., Махиня Е.С., Ндегва И. Лечение перинатального поражения ЦНС у детей первого года жизни / Матер. VII Всерос. Бурденковской студенческой науч. конф., посв. 135–летию со дня рожд. Н. Н. Бурденко. Воронеж. 2011;1:257–60.
  3. Чутко Л.С. Клинические проявления школьной дезадаптации. СПб., 2012.
  4. Воронкова К.В., Петрухин А.С. Нарушения когнитивных функций у больных с эпилепсией, возможности профилактики и коррекции: современное состояние проблемы. Эффективная фармакология. 2011;4:46–51.
  5. Заводенко Н.Н. Гиперактивность с дефицитом внимания у детей: диагностика и лечение. РМЖ. 2006;1:51–6.
  6. Сосина В. Б. Возможности и перспективы применения пантокальцина в клинической практике. РМЖ. 2006;14(2):109–11.
  7. Коровина Н.А., Творогова Т.М., Захаро-ва И.Н., Гаврюшова Л.П. Вегетативная дистония у детей (диагностика, лечение). РМЖ. 2006;14(19):1356–60.
  8. Тумашенко А.Ф. Эффективность пантокаль-цина в лечении синдрома дефицита внимания и гиперреактивности у детей и подростков.Consilium medicum. Педиатрия. 2006;2:56–58.
  9. Мусатова Н.М. Пантокальцин в лечении синдрома гиперактивности и дефицита внимания. Трудный пациент. 2006;4(6):2–3.
  10. Муратова Н.В. Пантокальцин: области клинического применения. РМЖ. 2007;9(10):868–873.
  11. Лазебник Т.А., Румянцева В.Н., Шейде Н.А., Назаренко Т.В., Красавцева О.Ф. Коррекция речевых нарушений у детей дошкольного возраста с использованием пантокальцина. Трудный пациент. 2010;8(9):27–32.
  12. Морозова Е.А. Перинатальная патология мозга и ее неврологические последствия: СДВГ и эпилепсия. Лечащий врач. Страничка педиатра. 2011;5:
  13. Бородин В.И., Будтуева Ф.С. Место пантокальцина в комплексной терапии энуреза у детей. Трудный пациент. 2006;4(9): 33–7.
  14. Отпущенникова Т.В., Казанская И.В. Современные методы лечения энуреза при нарушениях мочеиспускания у детей. Лечащий врач. Страничка педиатра. 2009;9:47–51.
  15. Кованис А. Стратегии лечения в детской эпилептологии.Эпилептология в медицине 21 века / Под ред. Е.И. Гусева, А.Б. Гехт. М., 2009. С. 451–57.
  16. Заваденко Н.Н., Колобова Н.М. Энурез у детей: поиск новых подходов к проблеме. Вопросы современной педиатрии. 2004;3(5):96–100.
  17. Зозуля И.С. Нейропротекторы, ноотропы, нейрометаболиты в интенсивной терапии поражений нервной системы. К., 2005.
  18. Студеникин В.М., Шелковский В.И., Балканская С.В. Локализационно-обусловленные формы эпилепсии у детей и их лечение. Лечащий врач. Страничка педиатра. 2005;8:
  19. Студеникин В. М.Балканская С.В., Кузенкова Л.М. Ноотропные препараты в коррекции когнитивных функций у детей с эпилепсией. Вопросы современной педиатрии. 2007;6(2):92–6.
  20. Балакирева Е.А., Неретина А.Ф. Алгоритмы дифференциальной диагностики пароксизмальных состояний у детей раннего возраста. Системный анализ и управление в биомедицинских системах 2010;9(3):543–49.
  21. Балакирева Е. А., Неретина А. Ф. Пароксизмальные состояния у детей раннего возраста.LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH & Co. KG DudweilerLandstraBe9966123 Saarbrocken, Germany.
  22. Faridi K., Suchowersky O. (2003). Gilles de la Tourette’s syndrome. Canadian J. Neurol. Sci. 30(Supp 1):S64–71.
  23. Зыков В.П., Назарова Е.К. Распространенность тикозных гиперкинезов среди детского населения. Вестник практической неврологии. 2003;7:106–07.
  24. Буторина Н.Е., Ретюнский К.Ю. Затяжные системные расстройства в детском возрасте. Екатеринбург, 2005.

Об авторах / Для корреспонденции

Е.А. Балакирева – д.м.н., ассистент кафедры пропедевтики детских болезней и педиатрии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России; e-mail: balakireva26@mail.ru
А.Ф. Неретина – д.м.н., проф. кафедры пропедевтики детских болезней и педиатрии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России; e-mail: neretinaalla@mail.ru
О.Н. Красноруцкая – к.м.н., доцент кафедры семейной медицины ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России
Е.А. Евдакова – врач специалист по ультразвуковой диагностике Городская детская клиническая больница №1, Воронеж
Е.М. Акопян – зав. отделением функциональной диагностики Городская детская клиническая больница №1, Воронеж
И.Г. Щукина – зав. неврологическим отделением Городская детская клиническая больница №1, Воронеж

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь