Опыт применения эфферентных методов в лечении тяжелой гиперлипидемии у беременной

01.05.2012
1468

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России, Москва

Цель исследования. Оценить эффективности применения плазмафереза (ПА) и каскадной плазмофильтрации (КПФ) у беременной с тяжелой гиперлипидемией.
Материал и методы исследования. Представлено описание клинического наблюдения пациентки с диагнозом: Беременность 33–34 нед. Хроническая плацентарная недостаточность. Сахарный диабет 1 типа, декомпенсация. Диабетическая микро- и макроангиопатия. Стеатоз печени. Гиперлипидемия. Хронический пиелонефрит. Проведено лечение с применением 3 процедур ПА на аппарате РСS-2 (Фирма «Гемонетикс» США) и две процедуры КПФ на аппарате «Cobe Spectra» («Фрезениус» Германия) с фильтром Evaflux 5a («Курарэй», Япония). Использовались клинические, биохимические, гемостазиологические и ультразвуковые методы исследования.
Результаты исследования. Показано значимое снижение показателей липидного спектра: уровней холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности, снижение тромбодинамического потенциала крови после курса лечебного ПА и КПФ. В сроке 36 нед беременности пациентка родоразрешена с помощью операции кесарева сечения. Родился живой мальчик массой 2359 г, длиной 47 см с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов.
Заключение. Эфферентные методы гемокоррекции следует рассматривать как методы выбора в лечении беременных с выраженными метаболическими нарушениями для предотвращения фатального панкреатита и профилактики тяжелых акушерских осложнений.

В последние годы в клинической практике все чаще используются эфферентные методы гемокоррекции у пациенток с выраженными метаболическими нарушениями, включая гиперлипидемию, гипертриглицеридемию, нарушения пуринового и углеводного обменов, которые
сопровождаются повреждением эндотелия сосудов, повышением вязкости крови, нарушениями реологии крови, микроциркуляции, тромботическими осложнениями, гипоксией [1, 4, 5]. Коррекция гипервязкости крови особенно важна при лечении беременных с метаболическими нарушениями, так как вышеуказанные нарушения лежат в основе многих акушерских осложнений. Кроме того, одним из основных осложнений выраженной гиперлипидемии, гипертриглицеридемии является тяжелый, а при
отсутствии лечения, фатальный панкреатит у больной [3, 7]. Помимо резко возрастающего риска панкреатита, для беременных с гиперлипидемией характерно преждевременное начало родовой деятельности в 34–36 нед.

Стандартная терапия этого заболевания вне беременности включает низкожировую диету, препараты групп фибратов или статинов, а в случае развития панкреатита – инфузионную терапию и полный переход на парентеральное питание.

Учитывая, что прием фибратов и статинов противопоказан при беременности ввиду их выраженной тератогенности, а риск развития панкреатита возрастает в несколько раз, единственным решением проблемы лечения данной категории больных является применение эфферентных методов гемокоррекции. Сущность данных методов заключается в перфузии крови или плазмы через сорбенты, мембраны или фильтры, в удалении части плазмы, что позволяет вывести из организма экзо- и эндотоксины, снизить уровни холестерина, липидов, триглицеридов, аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов, улучшить состояние почек, печени, нормализовать состояние дыхательной, иммунной, эндокринной систем, гемостаза, нормализовать чувствительность к эндогенным и медикаментозным веществам [2].

Самым широко используемым эфферентным методом является плазмаферез (ПА), который отличается неселективностью и имеет ограничения из-за необходимости при определенных ситуациях замещать удаляемую плазму донорской, раствором альбумина, при этом не исключена возможность иммунизации к чужеродным белкам. Кроме того, в акушерстве и гинекологии все более широкое применение находит такой селективный метод, как каскадная плазмофильтрация (КПФ) с использованием волоконных фильтров «Evaflux» 5А (Япония), сущность которого заключается в удалении из крови липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов, фибриногена, холестерина. Очищенная
плазма соединяется с клетками крови и возвращается пациентке. КПФ позволяет снизить концентрацию холестерина на 67%, ЛПНП – на 72%, триглицеридов – на 54%, фибриногена – на 63%, вязкость плазмы – на 16%, за счет чего улучшаются гемореологические показатели крови [2, 6].

В 2007 г. опубликовано руководство по использованию терапевтического афереза, при этом в качестве методов выбора для лечения гиперлипидемии рекомендуют применять терапевтический ПА, КПФ, иммуносорбцию ЛПНП, либо последовательно комбинировать эти методы [8].

Приводим наш опыт применения методик терапевтического афереза при лечении беременной с выраженной гиперлипидемией, гиперхолестериемией, гипертриглицеридемией.

Больная Л., 19 лет, поступила в Центр из областной больницы с диагнозом: Беременность 33–34 нед. Угрожающие преждевременные роды. Хроническая плацентарная недостаточность. Сахарный диабет I типа, тяжелое течение, декомпенсация. Диабетическая микро- и макроангиопатия. Стеатоз печени. Гиперлипидемия. Хронический пиелонефрит, обострение. Гидронефроз обеих почек.

Наследственность: сахарный диабет 2 типа у бабушки. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ, сахарный диабет. Больная Л. страдает сахарным диабетом с 2001 г., с октября 2008 г. находилась на инсулинотерапии, которую отменила самостоятельно, узнав о беременности. Диету не соблюдала, самоконтроль гликемии проводила нерегулярно.

Данная беременность первая, наступила самостоятельно. Течение беременности: I триместр – без особенностей, II триместр – с угрозой прерывания беременности, III триместр – в сроке беременности 31 нед в связи с гипергликемией 17 ммоль/л больная была срочно госпитализирована, возобновлена инсулинотерапия. В 32 нед выявлен очень высокий уровень холестерина – общий холестерин сыворотки 21 ммоль/л. В 33 нед с приступом удушья, диабетическим кетоацидозом и полиневропатией госпитализирована в отделение реанимации областной больницы, затем доставлена на реанимобиле в Центр.

При поступлении уровень холестерина сыворотки составлял 21 ммоль/л, уровень триглицеридов – 18,3 ммоль/л, ЛПНП – 7,2 ммоль/л. Пороговым уровнем триглицеридов сыворотки для начала ПА решено считать 11,3 ммоль/л (1000 мг/дл), поскольку именно при таком уровне резко возрастает риск фатального панкреатита [7], в связи с чем был срочно начат курс лечебного ПА. Контролировали показатели биохимического анализа крови, гемостазиограммы беременной, ультразвукового, допплерометрического, кардиотокографического исследований плода.


Всего проведено 3 процедуры терапевтического ПА на аппарате РСS-2 («Гемонетикс» США) с удалением 30% объема циркулирующей плазмы за каждую процедуру, плазмовозмещение – 0,9%
раствор натрия хлорида, 6% раствор гидроксиэтилированного крахмала и 20% альбумин; объемы плазмозамещения в соотношении к удаленной плазме 1,5:1,0. По окончании 3 процедур ПА уровень холестерина снизился до 17,15 ммоль/л, триглицеридов – до 9,17 ммоль/л, ЛПНП – до 5,4 ммоль/л. Учитывая положительную динамику уровня триглицеридов на фоне выраженной гипопротеинемии, было решено провести больной процедуру КПФ на аппарате «Cobe Spectra» («Фрезениус» Германия) с фильтром Evaflux 5a («Курарэй» Япония) с удалением 400 мл фильтрата. После первой процедуры уровень холестерина составил 13,2 ммоль/л, триглицеридов, – 7,3 ммоль/л, ЛПНП – 5,2 ммоль/л.

На (рис. 1, см. на вклейке) представлен аппарат «Cobe Spectra» c фильтром Evaflux 5А и плазма пациентки, которая до КПФ имеет характерный вид «сливок». После КПФ состояние плазмы
значительно улучшилось. Показатели ультразвукового и кардиотокографического исследований плода – без ухудшения. Показатели гемостазиограммы: концентрация фибриногена снизилась с 7,9 до 5,6 г/л, протромбиновый индекс – со 140 до 118%, активированное частичное тромбопластиновое время удлинилось с 28 до 36 с; r+k – с 15 до 28 мм, ma укоротилось с 55 до 44 мм. Индекс тромбодинамического потенциала составлял до процедур 20,0 у.е., после курса лечения – 16,3 у.е., что свидетельствовало о снижении тромбодинамического потенциала крови, улучшении ее реологических свойств.

В сроке 36 нед беременности пациентка родоразрешена путем операции кесарева сечения в связи
с развитием регулярной родовой деятельности. Родился живой мальчик массой 2359 г, длиной
47 см с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов.

С целью стабилизации показателей липидного спектра на 5-е сут после родоразрешения проведена вторая процедура КПФ с удалением 300 мл фильтрата, после которой показатели липидного спектра практически нормализовались: холестерин – 4 ммоль/л, триглицериды– 2,1 ммоль/л, ЛПНП – 1,7 ммоль/л.

На рис. 2 (см. на вклейке) представлена динамика показателей липидного спектра при проведении ПА и КПФ.

Рис. 3 (см. на вклейке) демонстрирует снижение индекса атерогенности с 21,4 до 7,2 у.е. Больная перенесла все процедуры без осложнений, выписана на 7-е сут после родов с ребенком под наблюдение врача.

Таким образом, методы экстракорпоральной гемокоррекции (ПА, КПФ), обладая многокомпонентным воздействием, при лечении беременной с выраженной гиперлипидемией позволяют избежать использования препаратов, обладающих токсическим воздействием на плод, в также пролонгировать беременность до сроков рождения жизнеспособного ребенка. Следует сказать, что необходимы дальнейшие исследования и накопление опыта по отработке методологических аспектов проведения аферезных, сорбционных и фильтрационных методик у беременных с метаболическим синдромом, тяжелой гиперлипидемией. Эфферентные методы гемокоррекции следует рассматривать как методы выбора при лечении беременных с выраженными метаболическими нарушениями для предотвращения развития фатального панкреатита, профилактики тяжелых акушерских осложнений.

Список литературы

1. Коновалов Г.А., Кухарчук В.В., Покровский С.Н. Экстракорпоральные методы лечения дислипидемий // Вестн. «Медси». – 2009. – № 3. – C. 13–24.
2. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М., Федорова Т.А. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии (эфферентные методы). – М.: МИА, 1998.
3. Макацария А.Д., Пшеничникова Е.Б., Пшеничникова Т.Б., Бицадзе В.О. Метаболический синдром и тромбофилия в акушерстве и гинекологии. – M.: МИА, 2006.
4. Хаютина Т.Л., Балаболкин М.И., Коновалов Г.А. и др. Пути коррекции липидного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа // Вестн. «Медси». – 2008. – № 2. – C. 28–43.
5. Mabuchi H., HigashikataT., Kawashiri M.A. Clinical applications of long-term LDL- apheresis on and beyond refractory hypercholesterolemia // Transfus. Apher. – 2004. – Vol. 30, № 4. – P. 233–243.
6. Morelli F., Carlier P., Giannini G. et al. Hypercholesterolemia and LDL apheresis // Int. J. Artif. Organs. – 2005. – Vol. 28, № 7. – P. 1025–1031.
7.Sivakumaran P., Tabak S.W., Gregory K. et al. Management of familial hypertriglyceridemia during pregnancy with plasma exchange // J. Clin. Apher. – 2009. – Vol. 24, № 1. – P. 42–46.
8. Szczepiorkowski Z.M., Bandarenko N., Kim H.C. et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice-evidence-based approach from the apheresis applications committee of the American Society for apheresis // J. Clin. Apher. – 2007. – Vol. 22, № 1. – P. 106–175.

Об авторах / Для корреспонденции

Федорова Татьяна Анатольевна, проф., д-р мед. наук, зав. отд-нием гравитационной хирургии крови ФБГУ НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России
Адрес: 117997, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4
Телефон: 8 (495) 438-71-35
Е-mail: tfedorova1@mail.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь