Опыт применения ингибитора протеазы ВИЧ фосампренавира в российской практике

Цель исследования. Оценка эффективности и гепатотоксичности схем антиретровирусной терапии (АРВТ) с фосампренавиром и ритонавиром (FPV/r) в дозе 1400/100 мг 1 раз в сутки в течение 48 нед.
Материалы и методы. Проводили анализ данных 87 ВИЧ-инфицированных пациентов. Оценивали долю пациентов с неопределяемой вирусной нагрузкой и уровень CD4-лимфоцитов на 12-й, 24-й, 36-й и 48-й неделе, уровни печеночных ферментов и индекс APRI.
Результаты. Снижение вирусной нагрузки к 48-й неделе терапии было достигнуто у подавляющего (95,4%) числа пациентов. Медиана прироста CD4-лимфоцитов максимально составила 156 [43; 257] клеток/мкл к 48-й неделе. Не было выявлено значимого повышения уровня печеночных ферментов, отмечалось даже некоторое снижение уровней АсАТ, общего и прямого билирубина. В среднем не отмечалось повышения индекса APRI ≥ 1,5, что косвенно подтверждает отсутствие выраженного влияния FPV на формирование фиброза печени.
Заключение. Однократный режим приема FPV/r в схемах АРВТ показал высокую иммунологическую и вирусологическую эффективность, отсутствие негативного влияния на печень и хорошую переносимость у коинфицированных больных.

С внедрением в практику высокоактивной антиретровирусной терапии (АРВТ) перед практическим врачом ежедневно встает вопрос выбора оптимальной схемы лечения ВИЧ-инфицированных пациентов. Чем шире выбор предлагаемых антиретровирусных препаратов, тем выше возможность более оптимального и индивидуального подхода к назначению АРВТ у конкретного больного.

В России зарегистрировано 8 препаратов из группы ингибиторов протеазы (ИП), в их числе фосампренавир – FPV (телзир, компания ViiV Healthcare, Великобритания), который был одобрен в 2006 г. для лечения пациентов, как ранее не получавших, так и получавших АРВТ. Рекомендуемые режимы приема: FPV без ритонавира – 1400 мг 2 раза в сутки, либо FPV, бустированный ритонавиром (FPV/r) – 700/100 мг 2 раза в сутки; 1400/200 мг один раз в сутки и 1400/100 мг один раз в сутки. Однократный режим дозирования при применении как небустированного FPV, так и в комбинации с ритонавиром не рекомендуется у взрослых, ранее получавших терапию ИП [1].

Было проведено несколько крупных исследований, в которых доказана эффективность и безопасность FPV по сравнению с другими ИП [2–5].

В исследовании ALERT сравнивали эффективность и безопасность однократного (в сутки) приема FPV/r (1400/100 мг) и атазанавира/ритонавира (ATV/r; 300/100 мг) в комбинации с тенофовиром/эмтрицитабином (TDF/FTC) у 106 пациентов, ранее не получавших АРВТ. По результатам ITT-анализа, через 48 нед. терапии вирусная нагрузка (ВН) < 400 копий/мл была зарегистрирована у 79% из 53 пациентов, получающих FPV/r, и у 87% из 53 пациентов, получающих ATV/r (p = 0,3). Отмечена меньшая частота нежелательных явлений на фоне приема FPV/r из-за отсутствия повышения уровня сывороточного билирубина. Содержание липидов изменялось одинаково в обеих терапевтических группах [5].

В исследовании KLEAN было проведено сравнение по критерию «не меньшей эффективности» режимов приема FPV/r (700/100 мг) и лопинавира/ритонавира (LPV/r; 400/100 мг 2 раза в сутки) в комбинации с абакавиром/ламивудином (ABC/3ТС) у 877 "наивных" ВИЧ-инфицированных пациентов в течение 48 нед. Данное исследование было продлено до 144 нед. для 199 пациентов. На протяжении 144 нед. терапии обе схемы показали высокую и сравнимую эффективность, безопасность и хорошо переносились. Липидный профиль оставался относительно стабильным в обеих группах на протяжении 96 и 144 нед. терапии [2, 3].

В исследовании NEAT было продемонстрировано превосходство не усиленного ритонавиром FPV по сравнению с нелфинавиром (NFV) [4]. Последующее длительное наблюдение за подгруппой из 211 человек, продолживших прием FPV/r 1 раз в сутки, выявило, что у 139 (66%) пациентов спустя 120 нед. после завершения исследования ВН сохранялась на уровне < 50 копий/мл [6].

В последние годы внимание исследователей привлекает изучение безопасности FPV/r у пациентов с сопутствующей патологией печени [7, 8].

N. Merchante и соавт. [7] оценивали гепатотоксичность схем АРВТ, содержащих FPV/r, у 117 ВИЧ-инфицированных пациентов с коинфекцией вирусом гепатита С (ВГС). При этом основным оцениваемым показателем являлась частота повышения активности печеночных ферментов (ПАПФ) 3–4-й степени в течение 1 года от начала лечения. За время наблюдения ПАПФ 3–4-й степени возникли у 11 (9%) пациентов (95% ДИ 4,1–14,6). В исследовании принимали участие пациенты с исходным циррозом печени (n = 20; 21%), ни у одного из них не возникло ПАПФ 3–4-й степени. Кроме того, наличие выраженного фиброза и цирроза печени не влияло на частоту гепатотоксичности. По мнению авторов, схемы АРВТ с FPV/r 1 раз в сутки можно считать безопасными для пациентов с ВИЧ/ВГС, включая больных с циррозом печени [7].

J. Pineda и соавт. [8] оценивали частоту гепатотоксичности схем с FPV/r у 636 пациентов, их них у 341 (54%) были обнаружены антитела к ВГС, 38 (5,6%) человек являлись носителями HBsAg. У 93 (27%) пациентов, серопозитивных по анти-ВГС, соотношение уровня АсАТ и числа тромбоцитов (индекс APRI) было > 1,5, что соответствует значительному фиброзу печени. Медиана периода наблюдения составила 6,91[0,46–20,66] мес., в течение этого времени у 3 (0,47%) пациентов повысился уровень АлАТ ≥ 3-й степени. Частота повышения уровня АлАТ ≥ 3-й степени у пациентов, серопозитивных по анти-ВГС, составила 0,58%, а у носителей HBsAg – 2,63%. Не было выявлено ни одного пациента с индексом APRI ≥ 1,5 и повышением уровня АлАТ ≥ 3 степени. Таким образом, частота нежелательных явления со стороны печени у пациентов, получавших FPV/r в составе комбинированной АРВТ, оказалась низкой даже у пациентов с ВИЧ/ВГС, а также с выраженным фиброзом печени.

Международные рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции [Европейского клинического общества по СПИДу (EACS), Междун...

>>

Волкова С.Б., Подымова А.С.