Урология №6 / 2024
Опыт применения модифицированного трансанального доступа для устранения рецидивных форм ректоуретрального свища у детей
ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ, Москва, Россия
Цель исследования. Разработка метода эффективной радикальной оперативной коррекции рецидивного ректоуретрального свища у детей.
Материалы и методы. С 2010 по 2022 г. в отделении прооперированы шесть детей с диагнозом «Атрезия ануса с ректоуретральным свищом, состояние после аносфинктеропластики. Рецидив ректоуретрального свища». Всем пациентам выполнена операция выделения и перевязки свища с низведением и резекцией прямой кишки ниже уровня фистулы из трансанального доступа в положении ребенка на животе.
Результаты. Операция оказалась успешной во всех случаях. Срок наблюдения за пациентами составил от четырех месяцев до пяти лет. Осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде за время наблюдения не отмечено, сфинктерных нарушений в виде недержания кала и каломазания, стенозов зоны сфинктера не возникло ни у одного пациента.
Заключение. Предложенная операция оказалась эффективным, надежным и безопасным способом устранения рецидивных ректоуретральных свищей. Данная методика обеспечивает хороший обзор структур кишки и уретры без повреждения сфинктерно-леваторного аппарата, а также соблюдает принцип разобщения концов свищевого хода с удалением патологически измененного участка кишки в области свища, что позволяет устранить возможные патогенетические основы реканализации.
Введение. Лечение детей с ректоуретральными свищами является сложной задачей, требующей опыта в колопроктологии, урологии и реконструктивной хирургии. Большинство пациентов с данной аномалией составляют дети с врожденными аноректальными пороками развития, которые проявляются довольно обширным спектром аномалий. Общепризнанной является Крикенбекская классификация аноректальных пороков, принятая в Германии в 2005 г. [1]. Врожденная изолированная H-образная ректоуретральная фистула является крайне редким врожденным пороком развития, гораздо чаще данное состояние возникает после недостаточной по объему или чрезмерно травматичной хирургической операции, выполненной у новорожденного в связи с атрезией ануса. В данном случае возможны два варианта: персистирующая ректоуретральная фистула, когда во время анопластики последняя не была визуализирована и устранена, и ятрогенная, возникшая как следствие интраоперационного повреждения стенки уретры [2]. Для устранения данного состояния были предложены различные методики операций. Однако, несмотря на накопленный опыт, осложнения после подобных операций продолжают регулярно встречаться с частотой, достигающей 20–30%. Среди данных осложнений описаны стриктура уретры, формирование дивертикула уретры в зоне свища, а также реканализация ректоуретрального соустья [3].
Одним из наиболее трудно устранимых является ректоуретральный свищ, возникший после ранее проведенных операций. Целью оперативного лечения ректоуретральной фистулы являются:
- • полноценное полное разделение мочевыводящих путей и просвета кишки;
- • предотвращение повреждения уретры;
- • сохранение сфинктерного механизма удержания мочи и кала.
Данные вмешательства сопряжены с большим числом рецидивов, встречающихся, по различным данным, в 35–50% случаев [2]. Одной из возможных причин рецидива считается оставление патологически измененного вследствие хронической воспалительной инфильтрации и фиброза участка кишки в области свищевого хода.
В литературе описано более 40 различных оперативных методик устранения подобных свищей, что говорит об отсутствии общепринятого стандарта [4]. С целью предотвращения возникновения рецидивов для разобщения концов свищевого хода предложены различные приемы, такие как использование лоскута тонкой или ягодичной мышцы, сальника, мясистой оболочки мошонки, лоскута слизистой щеки и т.д., однако данные маневры являются относительно травматичными, сопряжены со специфическими осложнениями и требуют довольно много времени [5]. Одной из методик, наиболее радикально устраняющей причины возможного рецидива, является удаление патологически измененного участка кишки в зоне свищевого хода. Этого можно достигнуть либо резекцией измененного участка, либо его перемещением. В статье мы приводим свой опыт лечения пациентов с рецидивными формами ректоуретрального свища из заднего трансанального доступа по методике, позволяющей снизить риск реканализации фистулы.
Цель исследования. Разработка метода эффективной радикальной оперативной коррекции рецидивного ректоуретрального свища у детей.
Материалы и методы. За период с 2010 по 2022 г. в детском хирургическом отделении ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» управления делами Президента РФ, г. Москва, находились на лечении шесть пациентов с диагнозом «Атрезия ануса с ректоуретральным свищом, состояние после аносфинктеропластики. Рецидив ректоуретрального свища».
Возраст пациентов – от 6 мес. до 15 лет. У трех пациентов свищ возник после первичной операции аносфинктеропластики, у трех пациентов ранее дважды предпринимались попытки закрытия свища.
Пациентам, которым ранее проводились попытки закрытия свища, операции выполнены на предварительно наложенной защитной колостоме. Всем пациентам оперативное лечение проведено по описанной ниже методике.
В качестве примера приводим клиническое наблюдение пациента 15 лет с диагнозом «Низкая атрезия прямой кишки, ректоуретральный свищ, состояние после аносфинктеропластики», которому в нашей клинике выполнено оперативное лечение.
Анамнез болезни. Диагноз низкой атрезии ануса установлен в роддоме. В первые сутки жизни выполнена операция: промежностная проктопластика, перевязка ректоуретрального свища. У ребенка восстановлен самостоятельный регулярный стул, однако в послеоперационном периоде возник рецидив ректоуретрального свища, проявляющийся в постоянном мочевом синдроме (лейкоцитурия, бактериурия). В течение последующих лет ребенку дважды выполняли закрытие свища с наложением колостомы, оба раза заканчивались его реканализацией. При поступлении клинические проявления включали в себя постоянный разжиженный стул, каломазание и пневматурию. По данным контрастной ирригографии и уретрографии свищ не визуализирован, в связи с чем выполнена магнитно-резонансная том...
