Опыт создания службы вторичной профилактики остеопоротических переломов костей в РНИИТО им. Р.Р. Вредена

В статье представлен и проанализирован первый опыт создания в крупном специализированном стационаре травматолого-ортопедического профиля (РНИИТО им. Р.Р. Вредена) системы вторичной профилактики повторных остеопоротических переломов костей. Приведены разработанные алгоритм действий медицинского персонала и схема маршрутизации пациента с указанной патологией внутри учреждения. Представлена компьютерная программа сопровождения больного на диагностическом и лечебном этапах в период нахождения в стационаре и в дальнейшем на протяжении одного года после перелома. Приведены первые результаты функционирования разработанной программы вторичной профилактики повторных переломов костей на фоне системного остеопороза, свидетельствующие о ее высокой актуальности и востребованности, а также об имеющихся проблемах с приверженностью пациентов назначенной антиостеопоротической фармакотерапии. Обсуждены пути решения имеющихся проблем.

Введение

Остеопороз (ОП) в настоящее время представляет актуальную проблему мирового и отечественного здравоохранения. За последние годы в клиническую практику были успешно внедрены достаточно эффективные схемы его фармакологического лечения, но по-прежнему не решены вопросы выявления пациентов, которым необходимо соответствующее лечение.

К таким больным относятся прежде всего пострадавшие с остеопоротическими переломами костей (ОПК), являющимися осложнением этого системного заболевания и определяющими его основную клиническую тяжесть. Пациенты с указанными переломами обычно требуют продолжительного и дорогостоящего лечения, нередко становятся инвалидами, а в ряде случаев даже погибают, что обусловливает тяжелые социальные последствия рассматриваемой патологии [1].

Важнейшим диагностическим критерием остеопоротического перелома является его механизм, который, по современным представлениям, действует даже при небольшой травме на фоне снижения минеральной плотности (МПКТ) и механической прочности костной ткани, что неизбежно приводит к повышению хрупкости скелета. Такие переломы называют малоэнергетическими, поскольку они могут возникать даже после сравнительно легких механических воздействий, которые обычно не приводят к повреждениям костей у здоровых людей [2].

В реальной клинической практике в настоящее время часто складывается неблагоприятная ситуация для выявления и профилактики ОПК. Как правило, единственным специалистом, который проводит лечение пациентов с рассматриваемой патологией, является врач-травматолог-ортопед, работающий либо в амбулаторном учреждении (поликлинике, травматологическом пункте), либо в специализированных отделениях или стационарах. При этом основное внимание в такой ситуации он, естественно, уделяет сращению имеющегося перелома посредством соответствующих консервативных или оперативных методик. Это вполне понятно с учетом первоочередных и очевидных целей обращения за медицинской помощью пациентов рассматриваемого профиля. В такой ситуации вопросы дополнительной диагностики системного заболевания –

ОП, создавшего условия для возникновения малоэнергетического перелома, обычно уходят на второй план или вообще не возникают. В результате в период сращения перелома и после консолидации костных отломков не проводятся необходимые лечебно-диагностические мероприятия, направленные на диагностику ОП и вторичную профилактики повторных ОПК, риск возникновения которых в таких ситуациях существенно возрастает.

Ярким примером, подтверждающим сказанное, может служить проведенное в Канаде десятилетнее наблюдательное исследование с участием женщин старшего возраста, перенесших малоэнергетические переломы, которое продемонстрировало, что больше половины из них после перелома не начали специального антиостеопоротического лечения [3]. Однако известно, что если у женщин в возрасте старше 50 лет уже наблюдался малоэнергетический перелом костей предплечья, то риск получить повторный перелом тела позвонка повышается у них на 72%, а проксимального отдела бедренной кости – на 43% [4]. В дальнейшем у них может возникнуть клиническая ситуация, которую принято называть «каскадом остеопоротических переломов», когда каждый новый перелом прогрессивно увеличивает риск возникновения следующего, а в целом после перенесенного перелома риск повторного удваивается и остается наиболее высоким в течение первого года [5].

Следует также учитывать, что у пациентов, перенесших повторный остеопоротический перелом, в 2,8 раза чаще развивается инвалидность, смертность возрастает в 2,3 раза по сравнению с первым переломом, а прямые затраты на лечение таких больных увеличиваются в 2,4 раза [6]. Поэтому с учетом сказанного и на основании анализа экономических затрат здравоохранения вторичная профилактика повторных ОПК считается экономически более эффективной, чем первичная их профилактика, направленная на предупреждение первого из каскада малоэнергетических переломов [7].

Современные взгляды на вторичную профилактику остеопоротических переломов являются достаточно определенными и в целом не подвергаются сомнениям. Они предполагают прежде всего создание специальных служб FLS (Fracture Liaison Service) или вторичной профилактики переломов (ВПП). Такие службы решают задачи организации помощи больным, получившим малоэнергетические переломы костей, с целью предупреждения повторных переломов. В ряде развитых стран такие службы организованы и успешно работают на протяжении уже 10–15 лет [8]. Они осуществляют координацию работы травматологов-ортопедов, специалистов, занимающихся лечением ОП, и диагностических служб для выявления, сопровождения и специфического антиостеопоротического лечения пациентов с малоэнергетическими переломами.

Разработка организационных основ вторичной профилактики повторных ОПК привела в настоящее время к созданию определенных стандартов под эгидой Международной организации по остеопорозу (IOF – International Osteoporosis Foundation) в рамках специальной программы «Capture the Fracture» (Не уп...

С.Н. Иванов, А.Ю. Кочиш, Е.В. Санникова