Органосохраняющие операции по поводу опухоли почки в условиях нулевой ишемии. Нужно ли нам 3D-моделирование?

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2019.16.56-62

10.04.2019
38

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» (Сеченовский Университет), Москва, Россия; клиника урологии и мужского репродуктивного здоровья им. Р. М. Фронштейна ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Цель исследования: оценка и сравнительный анализ методик энуклеации и энуклеорезекции опухолевого узла, а также классической резекции почки в условиях нулевой ишемии почечной паренхимы; определение роли трехмерного построения патологического процесса на этапе планирования оперативного лечения.
Материалы и методы. В исследование вошли 83 пациента с локализованным опухолевым процессом почечной паренхимы. Среди пациентов было 48 (57,8%) мужчин и 35 (42,2%) женщин, их средний возраст составил 56,8±11,9 года. В зависимости от вида резекции выделено 3 группы пациентов. В 1-ю группу (n=41) вошли пациенты, которым была выполнена энуклеация, во 2-ю (n=31) – энуклеорезекция и в 3-ю группу (n=11) – классическая резекция в пределах здоровой ткани (0,5–1 см). Для построения трехмерной модели патологического процесса на этапе планирования оперативного пособия использовали компьютерную программу Amira. На основании данных 3D-моделирования получали информацию о структурах на дне раневой поверхности, а также сведения о близости сосудов и элементов чашечно-лоханочной системы к опухолевому новообразованию.
Результаты. Все оперативные пособия выполнены с использованием эндовидеохирургического оборудования. Трансперитонеальный доступ использован в 34 (41%) наблюдениях, ретроперитонеальный –
в 49 (59%). У 23 (27,7%) пациентов с интрасинусным расположением опухоли констатировали наибольший объем кровопотери (205,7±29,1 мл) по группам, в то время как для пациентов с экзофитным и эндофитным характером роста опухоли показатель составил 142,3±15,2 и 208,2 ±35,9 мл
соответственно (р=0,005). Продолжительность оперативного пособия оказалась меньше (р=0,005) в случае, если дно раневой поверхности (данные 3D) представлено только паренхимой (58,3±6,8 мин), по сравнению со случаями «ЧЛС+сосуды», где продолжительность операции составила 87,6±5,2 мин. При наличии одного сосуда на дне раневой поверхности (данные 3D) объем кровопотери составил 179,4±41,8 мл, в то время как при наличии трех сосудов – 360,0±87,2 мл. Пережатия почечного кровотока и конверсий не потребовалось ни в одном наблюдении. В группе энуклеации опухолевого узла не отмечено ни интраоперационных, ни послеоперационных осложнений.
Заключение. На основании полученных данных можно сказать, что 3D-моделирование несомненно обладает явным преимуществом в руках уролога при планировании оперативного пособия. Оптимальным методом выполнения оперативного пособия, позволяющим работать вблизи почечного синуса с наименьшим числом осложнений, является энуклеация опухолевого узла.

Введение. В настоящее время в мире рак почки занимает 3-е место среди злокачественных опухолей мочеполовой системы после новообразований простаты и мочевого пузыря [1, 2]. По данным [3], в 2017 г. было диагностировано около 279 тыс. случаев почечно-клеточного рака. За последние десятилетия заметно улучшилась диагностическая служба на уровне поликлиник и диагностических центров, что в значимой мере поспособствовало увеличению частоты выявления опухолевого образования почечной паренхимы на той стадии, когда еще возможно выполнение органосохраняющего пособия [4, 5]. В клинической практике при планировании оперативного пособия во всем мире используются общепринятые нефрометрические шкалы R.E.N.A.L, PADUA и C-index [6, 7]. Эти шкалы позволяют оценить глубину расположения опухолевого узла, его локализацию относительно синуса и полостной системы почки. Независимо от доступа (лапароскопический или открытый) резекция почки по поводу опухоли включает идентичные этапы, включающие мобилизацию почки и ее сосудов, резекцию опухоли в пределах здоровой ткани в условиях тепловой ишемии, окончательный гемостаз в зоне операции [8–10].

На сегодняшний день широко используются разные методики ишемии почки на этапе резекции. Наиболее распространенная среди них – пережатие основного почечного сосуда, обусловливающее тотальную ишемию почечной паренхимы. При этом обеспечивается адекватное «сухое операционное поле» в зоне резекции, что позволяет хорошо визуализировать край опухоли и выполнять адекватный окончательный гемостаз. Подобного рода ишемия почечной паренхимы может приводить к значительному снижению функции органа [11–13]. В погоне за минимизацией времени тепловой ишемии разработана модификация раннего снятия сосудистого зажима с предшествовавшим наложением первого ряда швов на дефект паренхимы. При технической возможности и наличии сегментарной сосудистой архитектоники выполняется селективное пережатие почечного кровотока с целью снижения отрицательного влияния на функциональное состояние почечной паренхимы [14, 15]. В настоящее время получает все большее распространение методика лапароскопической резекции почки в условиях нулевой ишемии, что в свою очередь полностью исключает ишемическое воздействие на почечную паренхиму. Наряду с вышеуказанным все чаще в научной литературе можно встретить сообщение об использовании трехмерного компьютерного построения и создании на его основе трехмерной модели органа, что несомненно является положительной тенденцией на пути улучшения результатов лечения больных опухолевыми новообразованиями почек.

Цель исследования: оценка и сравнительный анализ методик энуклеации и энуклеорезекции опухолевого узла, а также классической резекции почки в условиях нулевой ишемии почечной паренхимы; определение роли трехмерного построения патологического процесса на этапе планирования оперативного лечения.

Материалы и методы. В клинике урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова в период с января 2015 по июль 2018 г. одним хирургом выполнено свыше 200 ЛРП по поводу опухолевого новообразования почечной паренхимы. Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни и видеозаписей операций. В настоящее исследование отобраны 83 пациента, у которых этап резекции почки проходил в условиях нулевой ишемии. Среди прооперированных было 48 (57,8%) мужчин и 35 (42,2%) женщин. Средний возраст пациентов составил 56,8±11,9 года.

Выделено три группы пациентов. Первая включила 41 пациента, которому выполнена энуклеация опухолевого узла, вторая – 31 пациента, перенесшего энуклеорезекцию, третья группа – 11 человек, которым проведена классическая резекция в предел...

Список литературы

1. Kaprin A.D., Petrova A.D., Petrova G.V. Malignant neoplasms in the population of Russia in 2013 y., M.: Hertsen Moscow Oncology Research Center – branch of FSBI NMRRC of the Ministry of Health of Russia. 2015. ill. 250 p. Russian (Каприн А.Д., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2013 г., М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России. 2015. илл. 250 с.).

2. Shpot E.V., Glybochko P.V., Alyaev Yu.G. et al. Open and laparoscopic enucleation of renal tumor. Urologiia. 2014;5:67–71. Russian (Шпоть Е.В., Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г. и соавт. Открытая и лапароcкопическая энуклеация опухоли почки. Урология. 2014;5:67–71).

3. Siegel R.L., Miller K.D., Jemal A. Cancer Statistics, 2017. CA: a cancer journal for clinicians. 2017.

4. Alekseev B.Ya., Kalpinskyi A.S. Active surveillance of patients with renal neoplasms. Onkourologiia. 2012;1:23–30. Russisn (Алексеев Б.Я.,Калпинский А.С. Тактика активного наблюдения больных с новообразованиями почки. Онкоурология. 2012;1:23–30).

5. Bazaev V.V., Dutov V.V., Eyan P.A., Kazanceva I.A. Incidental renal cell cancer. Urologiia. 2013;2:66–69. Russian (Базаев В.В., Дутов В.В., Еян П.А.,Казанцева И.А. Инцидентальный почечно-клеточный рак почки. Урология. 2013;2:66–69).

6. Altunrende F., Layder H., Hernandez A.V. et al.Correlation of the RENAL nephrometry score with warm ischemia time after robotic partial nephrectomy. World J. Urol. 2013;31:1165–1169.

7. Bylund J.R., Gayheart D., Fleming T. et al. Association of tumor size, location, R.E.N.A.L., PADUA and centrally index score with perioperative outcomes and postoperative renal function. J. Urol. 2012;188:1684–1689.

8. Glybochko P.V., Alyaev Yu.G., Pshihachev A.M. et al. The potential of endovideosurgical technologies for simultaneous ipsilateral presentation of a kidney tumor and kidney stone. Urologiia. 2016;3:70–75. Russian (Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Пшихачев А.М. и соавт. Возможности эндовидеохируригческих технологий при ипсилатеральном сочетании опухоли и камня почки. Урология. 2016;3:70–75).

9. Chou J.E., You J.H., kim D.K. et al. Comparison of perioperative outomes between robotic and laparoscopic partial nephrectomy: a systematic review and meta-analysis. Eur. Urol. 2015;67(5):891–901.

10. Lee J.W., Kim H, Choo M, et al. Different methods of hilar clamping during partial nephrectomy: Impact on renal function. Int. J. Urol. 2014;21:232–236.

11. Mir M.C., Ercole C., Takagi T. et al. Decline in renal function after partial nephrectomy: etiology and prevention. J. Urol. 2015;193:1889–1898.

12. Nguyen M.M. Halving ischemia time during laparoscopic partial nephrectomy. J Urol. 2008;179:627–632.

13. Porter J. Renal ischemia during PN: does every minute still count? Eur Urol. 2015;68:75–76.

14. Thompson R.H., Lane B.R., Lohse C.M. et al. Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy. Eur. Urol. 2010;58:340–345.

15. Nohara T., Fujita H., Yamamoto K. et al. Modified anathrophic partial nephrectomy with selective renal segmental artery clamping to preserve renal function: a preliminary report. Int. J. Urol. 2008;15:961–966.

16. Eisenberg M.S., Patil M.B., Thangathurai D., Gill I.S. Innovations in laparoscopic and robotic partial nephrectomy: a novel «zero ischemia» technique. Current Opinion in Urology. 2011;.21(2):93–98.

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: Н. А. Мамедкасимов – аспирант кафедры урологии, врач-уролог, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» (Сеченовский Университет); Москва, Россия; e-mail: urolog91@ya.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь