Органосохраняющие операции при аномальной инвазии плаценты

02.08.2019
56

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

Аномальная инвазия плаценты, или иначе врастание плаценты, – это состояние, характеризующееся патологической инвазией ворсин хориона в стенку матки. Частота встречаемости данного осложнения в 1960 году составляла 1 случай на 93 000 родов, но к настоящему времени достигла 1 на 533 беременности, а по некоторым данным, 1 на 272. Врастание плаценты в последние годы является одной из основных причин материнской смертности и заболеваемости. Основными факторами риска врастания плаценты являются предлежание плаценты и предыдущее кесарево сечение; риски развития значительно повышаются при сочетании данных факторов, а также в случае расположения плаценты в области рубца на матке после перенесенного кесарева сечения.

В Национальном медицинском исследовательском центре акушерства, гинекологии и перинатологии данной проблемой, которая несет значительную угрозу жизни матери и плода, занимаются с 2014 г. С того времени было пролечено 132 пациентки и разработаны различные методики хирургического гемостаза, в число которых входят двусторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий (рис. 1), временная окклюзия общих подвздошных артерий (рис. 2) и комплексный компрессионный гемостаз (рис. 3), были разработаны 3 патента, в которых описывается хирургическая техника данных операций.

Несмотря на то что каждый из данных методов заслуживает отдельного внимания, эффективность комплексного компрессионного гемостаза была неопровержима, по сравнению с окклюзией магистральных сосудов.

Объем кровопотери при проведении метропластики с использованием турникетов с целью дистального гемостаза снижался в два раза по сравнению с остальными возможными методами (табл. 1).

При анализе инфузионно-трансфузионной терапии и таких показателей, как объем аутоэритроцитов, частота и объем гемотрансфузий препаратами донорской крови, свежезамороженной плазмы, а также общего объема инфузии во время операции, были получены аналогичные результаты в 3 группах и достоверно значимо меньшее их использование в группе с комплексным компрессионным гемостазом (см. табл. 1).

При этом объем периоперационной (суммарной) кровопотери ожидаемо возрастал с увеличением глубины инвазии ворсин хориона в миометрий. Так, в группе с комплексным компрессионным гемостазом (n=98) при placenta accreta объем кровопотери составил 975 (700–1600) мл, при placenta increta – 1300 (987,5–2050) мл, при placenta percreta – 2200 (1300–4225) мл (p=0,048).

Из основных осложнений встречались необходимость гистерэктомии непосредственно во время операции или отсрочено в связи с внутрибрюшным или послеоперационным кровотечением, достоверно осложнения в трех группах не различались (табл. 2)

Все женщины были прооперированы в сроке 34–36 недель беременности, что является наиболее оптимальным для предотвращения развития дородового кровотечения и улучшения исходов для новорожденного. Belfort M.A. и Robinson B.K. подтверждают, что родоразразрешение в данные сроки при врастании плаценты позволяет избежать экстренной операции, вероятность которой после 34–35 недель беременности резко возрастает.

Основной проблемой, возникающей при родоразрешении пациенток с патологией прикрепления плаценты, является объем интра- и послеоперационной кровопотери, для уменьшения которой необходимо использование оптимальной хирургической техники гемостаза, позволяющей проводить органосохраняющую операцию без интраоперационных и отдаленных осложнений для матери. Данным методом является комплексный компрессионный гемостаз, показавший высокую эффективность и безопасность и минимализирующий общий объем кровопотери. Как и предполагалось, наибольшей кровопотеря была в группе placenta percreta независимо от хирургического метода, в связи с чем наиболее часто проводилась перевязка внутренних подвздошных сосудов в связи с продолжающимся кровотечением, что подтверждает гипотезу об увеличении кровопотери по мере инвазии ворсин трофобласта. Гистерэктомия, часто проводимая при врастании плаценты, травматична и также способствует увеличению кровопотери, а кроме того, лишает женщину репродуктивного потенциала и нарушает анатомию тазового дна, что в дальнейшем приводит к развитию полисистемных синдромов. Анализ среднего показателя общей кровопотери при гистерэктомии по поводу врастания плаценты варьирует в широком диапазоне от 2000 мл до 7800 мл, в 90% случаев превышая 3000 мл, что ставит под сомнение мнения ряда исследователей об оправданности рутинной гистерэктомии.

Проанализированные данные позволяют разработать наиболее оптимальную тактику в отношении предикции врастания плаценты, а также хирургическую тактику родоразрешения беременных с данным осложнением.

Список литературы находится в редакции.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь