Органосохраняющие операции при сложных опухолях почек

Цель: проанализировать результаты лечения больных РП с выполненной органосохраняющей операцией при крупных и сложных опухолях почки (индекс RENAL ≥10).
Материалы и методы. За период с 2013 по 2018 г. выполнена 361 операция по поводу новообразований почек, из них 207 (57,34%) – органосохраняющие. Оценку сложности опухоли проводили по нефрометрической системе RENAL. Группу опухолей с индексом RENAL-10–12 вошли 44 (21,26%) пациента. Классификацию послеоперационных осложнений проводили по системе Clavien–Dindo. Проводили анализ скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до операции и на 1–3-и сутки после операции.
Результаты. В группе сложных опухолей (индекс RENAL-10–12) новообразования cТ1а, cТ1b и cТ2а встретились в 6 (13,64%), 31 (70,45%) и 7 (15,91%) наблюдениях соответственно. Робот-ассистированный доступ использован в 95% случаев, лапароскопический – в 5%. Медиана длительности операции составила 190 [170; 215] мин, медиана кровопотери – 150 [100; 300] мл.
Интраоперационные осложнения зафиксированы у 2 (4,55%) пациентов. Послеоперационные осложнения возникли в 22,73% наблюдений, из них в 3 (6,82%) соответствовали Grade I–II, в 7 (15,91%) – Grade III. Операция с тотальной, сегментарной ишемией и без ишемии проведена 31 (70,45%), 12 (27,27%) и 1 (2,27%) пациенту соответственно. Медиана продолжительности тотальной ишемии составила 20,0 [17; 25] мин. Положительный хирургический край выявлен у
1 (2,27%) пациента. У 46,51% прооперированных снижения СКФ в раннем послеоперационном периоде не было, у 28% пациентов СКФ снизилась более чем на 20%. В среднем СКФ снизилась на 6,01%.
Выводы. Органосохраняющие операции при сложных опухолях остаются эффективной альтернативой радикальной нефрэктомии, демонстрируют приемлемый уровень послеоперационных осложнений, снижения СКФ и низкий уровень частоты ПХК.

Введение. Актуальность рака почки (РП) определяется его сравнительно высокой распространенностью, которая составляет 2–3% в структуре общей онкологической заболеваемости [1]. В России в 2015 г. выявлено более 11 тыс. новых случаев этого заболевания, 10-летний прирост составил 40–48% [2]. Основной метод лечения РП – хирургический. Органосохраняющие операции являются методом выбора лечения локализованных форм РП во всех случаях, когда это технически осуществимо [3, 4]. Этот вид хирургического лечения демонстрирует сопоставимые онкологические результаты [5–7] при существенно меньшем влиянии на почечную функцию по сравнению с радикальной нефрэктомией, что приводит к увеличению общей выживаемости [8, 9]. С активным внедрением роботизированной хирургии опыт и качество выполнения органосохраняющих операций прогнозируемо росли, что сделало возможным выполнение резекций почек при крупных и сложных опухолях [10]. Однако в современной отечественной литературе представлено небольшое число научных работ, посвященных органосохраняющим операциям при этих вариантах опухолей почек.

Стадирование онкологического процесса в почке, а соответственно, и выбор тактики лечения преимущественно осуществляют на основании размера опухоли. Однако этого параметра недостаточно для оценки сложности оперативного вмешательства и прогнозирования интра- и послеоперационных осложнений. С этой целью в хирургическую практику были введены различные стандартизированные нефрометрические системы: RENAL, PADUA, C-Index, DAP и др. [11–14]. Наиболее часто используют шкалу RENAL, которая учитывает размер опухоли, характер ее роста, близость к чашечно-лоханочной системе, а также отношение новообразования к полярным линиям почки. Исходя из вышеуказанных критериев, опухоли присваивается определенное число баллов. При индексе 4–6 баллов опухоли считаются низкой степени сложности, 7–9 – средней, 10–12 баллов – высокой степени сложности.

Цель исследования: проанализировать результаты лечения больных РП, которым выполнялась органосохраняющая операция при крупных и сложных опухолях почки (индекс RENAL ≥10)

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения пациентов, прооперированных в СПбГБУЗ «Городская больница № 40» с 2013 по 2018 г.

За указанный период времени нами выполнена 361 операция по поводу новообразования почки, из них 207 (57,34%) – органосохраняющие. Всем пациентам в рамках предоперационного обследования была проведена компьютерная томография с контрастным усилением и созданием трехмерной модели с целью определения размера, локализации опухоли, оценки архитектоники сосудов почки и непосредственно новообразования. Для оценки возможности выполнения органосохраняющей методики и прогнозирования осложнений оперативного вмешательства мы использовали нефрометрическую шкалу RENAL.

Клинические данные наблюдаемых нами пациентов представлены в табл. 1. При оценке по шкале RENAL новообразование высокой степени сложности (индекс – 10–12, 1-я группа) зафиксировано у 44 (21,26%) пациентов, средней степени (индекс – 7–9, 2-я группа) – у 106 (51,21%) и низкой (индекс – 4–6, 3-я группа) – у 57 (27,54%). В первой группе преобладали пациенты мужского пола (70,5%), медиана возраста пациентов составила 58 лет, индекса массы тела – 28 кг/м2 и размера опухоли – 5,3 см. Вторая и 3-я группы достоверно различались только меньшим размером опухоли.

В 1-й группе пациентов только у каждого десятого (13,64%) диагностирована стадия cТ1а, преобладали опухоли стадии cТ1b (70,45%) и практически у каждого шестого (15,91%) выявлены более крупные образования (стадия cТ2а). Особенностью небольших опухолей (до 4 см) этой группы стал их интрапаренхиматозный рост (рис. 1). Во 2-й и 3-й группах значительно преобладали пациенты с малыми опухолями (cТ1а) – в 59,05 и 91,23% случаев соответственно, опухоли большего размера встречались в 40,95 и 8,77% наблюдений соответственно.

Сахарный диабет и гипертоническая болезнь как заболевания, влияющие на функцию почки, регистрировали у 7,02–9,90% и 35,09–40,95% пациентов с отсутствием достоверных различий между исследуемыми группами. Медиана скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до операции также была сопоставимой во всех группах. Однако в каждой из них у 11,36–16,98% обследованных зафиксировано снижение этого показателя – менее 60 мл/мин/1,73 м2.

Особенности выполнени...

С.А. Ракул, К.В. Поздняков, Р.А. Елоев