Осложнение стентирования мочеточника вследствие неправильной тактики, приведшее к органуносящей операции

Малоинвазивная операция внутреннего дренирования почек и верхних мочевыводящих путей путем установки мочеточниковых стентов является общепринятой и широко распространена при наличии обструктивного пиелонефрита, почечной колики, в том числе и при «симптомном уретерогидронефрозе» у беременных. Кроме того, стентирование мочеточника имеет широкую область применения в реконструктивно-пластических вмешательствах, при которых необходимо «шинирование» мочеточника на различные сроки, а также используется при хроническом стентировании как паллиативная мера обеспечения оттока мочи у инкурабельных больных. При этом во избежание стент-ассоциированных осложнений необходимо регулярно следить за состоянием больных, помня о «паллиативности» таких операций, обоснованно определять изначальные показания для их установки. В статье описано клиническое наблюдение пациентки с ошибками ведения с использованием стентирования мочеточника, которые привели к жизнеугрожающему гнойно-деструктивному осложнению и выполнению нефруретерэктомии.

Известно, что практически у всех пациентов после установки мочеточниковых стентов возникают стент-ассоциированные симптомы разной степени выраженности. Кроме дизурии, изменений в осадке мочи в виде лейкоцитурии или эритроцитурии («механический» цистит), пузырно-мочеточникового рефлюкса по стенту, у лиц с повышенным риском камнеобразования имеет место обызвествление стентов, образование камней на его дистальных и проксимальных концах, иногда принимающие тотальный характер. Процесс камнеобразования прогрессирует с увеличением времени нахождения стента в мочевыводящих путях. Этому способствует адгезия на поверхности стента патогенных микроорганизмов в виде биопленок, что в свою очередь усиливает выпадение солей и вызывает персистенцию микрофлоры. Данные факторы затрудняют, а иногда делают невозможной манипуляцию удаления стента из-за его повышенной ригидности и из-за возникающих обструктивных и воспалительных осложнений, вызывая необходимость выполнения пункционной нефростомии и дополнительных комбинированных эндоурологических и открытых оперативных вмешательств [1–3].

Наиболее выражен этот процесс в группах повышенного риска: у пациентов с мочекаменной болезнью (МКБ), при мочевой инфекции, особенно при уреазопродуцирующей микрофлоре, а также у беременных с признаками обструктивной уропатии, когда имеют место как гестационные изменения уродинамики, так и повышение литогенности мочи [4, 5].

Основной и самой радикальной мерой против вышеперечисленных осложнений, которые могут быть причиной развития вторичной обструкции, рефлюкс-пиелонефрита, обструктивного пиелонефрита с развитием гнойно-деструктивных осложнений со стороны почек, является своевременное удаление либо замена установленного мочеточникового стента. Согласно европейским рекомендациям ЕАU, этот срок может колебаться в пределах от одного до трех месяцев [1, 2]. Однако в группах повышенного риска камнеобразования этот срок должен быть сокращен [3, 4].

В приведенном нами клиническом наблюдении у пациентки с осложненным течением МКБ стентирование было выполнено как паллиативная мера дренирования почки. Сроки нахождения стента по совокупности причин были грубо нарушены. Сомнительными также представляются и показания у данной больной к выполнению стентирования мочеточника как метода лечения в этом конкретном случае обструктивного пиелонефрита вместо нефростомии. Это привело к жизненно опасным осложнениям в виде гнойно-деструктивного пиелонефрита с исходом в пионефроз и паранефрит, потере функции почки и необходимости нефруретерэктомии.

Описание клинического наблюдения

Пациентка Б., 60 лет, поступила в отделение урологии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» 01.02.2024 с основным диагнозом: «МКБ. Камень правой почки. Вторичный гидроуретер, пионефроз справа. Инкрустированный стент правого мочеточника, установленный в 2021 г. Фиксированный камень дистального конца мочеточникового стента. Операция уретеролитотомия слева в 2007 г. Операция контактная уретеролитотрипсия справа в 2010 г. ХБП II А стадии».

Сопутствующий диагноз: «Артериальная гипертензия смешанного генеза. Нарушение сердечного ритма: пароксизмальная мерцательная аритмия. Двухсторонний коксартроз, спондилез. Хронический панкреатит, хронический гастрит. Аденома левого надпочечника. Сахарный диабет 2-го типа. Ожирение 3 ст. ВОЗ».

Страдает МКБ в течение 15 лет. В анамнезе – уретеролитотомия слева в 2007 г. Контактная уретеролитотрипсия справа в 2010 г. В 04.2021 г. экстренная госпитализация в районную больницу Московской области по месту жительства с диагнозом: «Камень верхней ...

Бычкова Н.В., Базаев В.В., Подойницын А.А., Сетдикова Г.Р.