Терапия №5 / 2024
Осложненный или неосложненный гипертонический криз: непростые вопросы клинической практики
1) ФГБОУ ВО «Ивановский государственный медицинский университет» Минздрава России;
2) ОБУЗ «Городская клиническая больница № 7», г. Иваново
Аннотация. Острое повышение артериального давления (АД) с наличием клинических симптомов является неоднозначной клинической ситуацией, требующей мультидисциплинарного подхода и исключения острого повреждения органов-мишеней, в том числе головного мозга. При исключении поражения мозга при остром повышении АД необходимо учитывать чувствительность и специфичность применяемых методов визуализации и возможность развития лакунарных инфарктов, которые протекают без клинической симптоматики или с минимальными ее проявлениями. Представленный случай демонстрирует сложности исключения поражения органов-мишеней при остром повышении АД.
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время меняются представления о том, какое клиническое состояние, связанное с повышением артериального давления (АД), необходимо относить к гипертоническому кризу (ГК), меняется и тактика лечения этих состояний. Согласно клиническим рекомендациям Российского кардиологического общества, Российского научного медицинского общества терапевтов (2022), ГК – это остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного контролируемого снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней. Ключевым моментом в диагностике ГК является не уровень АД, а скорость его нарастания и выраженность клинической симптоматики [1, 2].
В 1999 г. Всемирная организация здравоохранения утвердила классификацию ГК с разделением на осложненные и неосложненные формы, которая использовалась долгое время [3]. Наиболее частые проявления осложненного ГК включают острую сердечную недостаточность (32%), ишемический инсульт (29%), острый коронарный синдром (18%), геморрагический инсульт (11%), гипертоническую энцефалопатию (2%) [4].
В 2019 г. группа экспертов по лечению артериальной гипертонии (АГ) Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ECS) предложила отказаться от термина «неосложненный ГК» (hypertensive urgency), сохранив термин ГК только для осложненных его форм (hypertensive emergency). Решение о пересмотре классификации ГК было принято на основании результатов исследования, проведенного в Кливленде [5], которое показало, что, если у пациентов отсутствует острое повреждение органов, опосредованное АГ, они в плане прогноза не отличаются от больных с неконтролируемой АГ, и их можно лечить амбулаторно пероральными средствами, снижающими АД, и выписать после короткого периода наблюдения [6]. Отмена термина «неосложненный ГК» вызвала важную с позиций доказательной медицины дискуссию о дефиниции этого состояния [7–10], а также констатацию факта, что отсутствие термина не означает исчезновения неоднозначных клинических ситуаций, когда острое повышение АД ассоциировано с клинической симптоматикой, подозрительной в отношении острого повреждения органов-мишеней. В европейских рекомендациях по АГ от 2023 г. также подчеркивается, что определение тяжести поражения органов-мишеней при остром повышении АД вызывает трудности у врача, соответствующие критерии тяжести четко не определены, а для уточнения клинической ситуации рекомендован обширный комплекс дополнительных исследований [11].
Цель работы – на клиническом примере рассмотреть трудности диагностики осложнений острого повышения АД в организационном и тактическом плане.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациентка Д., 39 лет, поступила в терапевтическое отделение с диагнозом «гипертонический криз». При поступлении предъявляла жалобы на онемение губ, головокружение.
Данные анамнеза: накануне на рабочем месте возникло ощущение наличия ниток на языке, которые пациентка пыталась убрать руками, затем появились онемение губ, смазанность речи, головные боли в затылке и висках, головокружение несист...
