Осложненный нестабильный перелом костей таза

03.04.2017
Просмотров: 47

Повреждения костей таза остаются одним из наиболее сложных вопросов травматологии детского возраста. Частота встречаемости переломов таза у детей стабильно крайне низкая. При этом вопросы диагностики и тактики лечения данного вида травмы в большинстве случаев остаются открытыми.

Наибол0ee9ее тяжелыми являются п4686ереломы с тотальной нест5814абильностью тазового кол99eeьца. Таb62fкие повре3ee9ждения крайне коваc12fрны, поскольку встречаются реbef4дко, требуb568ют мом0623ентального агреf05eссивного лечения и хар902aактериз064eуются высокой смертностью даже926c наcbb3 фоне ок1389азания своевременной квалифицированной помощи.

Многооскольчатые п4686ереломы таз718bа с сопутствующим по1655вреждением дрa4fdугих систем орга4bbfнов требуb568ют индивидуального подхо7cd8да, т.к. допустимый обe186ъем диагностических мероприf64fятий и хирургического вмешательства оf64fпределяется тяжестью с2e63остояния пацие0475нта и характером сb530очетанных из064eменений. Как прави5788ло, приf64f таких мас9770сивных повре3ee9ждениях ведущим я7dceвляется перел1c1fом коdf68стей таз718bа ка2f6bк наcbb3ибол0ee9ее отя3460гощающий общее со136dстояние факто1099р за счеafb5т масac4aсивного кровотечения. Зачастую со136dстояние таких пациентов наcbb3с5c73только нестабильное и тяжелeb55ое, что0bb6 проведение ко9ad3мпьютерной томографии и дрa4fdугих дополнительных методов иссл5e55едования крайне затруднено.

При знаcbb3чительных повре3ee9ждениях, абсf18cолютной нестабильности тазового колf23fьца, необходимости ревиз064eии вa73aнутренних орга4bbfнов ответ наcbb3 вопрос, оперативно или9f1f консервативно лечить по6264добного пацие0475нта, становится очевdacbидным. Фиксация тазового кол99eeьца в данном случаa550е поf9b3зволяет во735cсстановить гемодинаcbb3мику, что0bb6 знаcbb3чительно улуч966cшает прогноз и поf9b3зволяет в заметно бол0ee9ее ранние сроки стабили9f1fзировать со136dстояние пацие0475нта.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Минуя приf64f45acемное отдел0a6cение, ребен1597ок был7d1b доставлен в отдел0a6cение реанимации с тяжелe876ой сочетанной травмой, пaaecолученной в результате ДТПbe62 (ребен1597ок-пешеход). На мом0623ент поступления девочка был7d1bа без сознаcbb3ния, чтfdb5о, безусловно, уменьшало диf3f5агностическую ценность физ064eикального о0ea7бследования. При осмотре, п6c7cомимо крайне нестабильной гемодинаcbb3мики, наcbb3ибольшее внимание наcbb3 себя обращали виз064eуальнаcbb3я деформация тазовой обла1594сти, наcbb3личие кровотечения из064e наcbb3ружных половых п82d6утей, незнаcbb3чительно выраженнаcbb3я пассивнаcbb3я мышечнаcbb3я защита (приf64f3dfc пальпации передней брю6547шной стен08ddки), а такжеf9f9 невb28cозможность установки у3f40ретрального катетера. На ре9181нтгенограммах таз718bа и нижниa514х конечностей, выпe88bолненных приf64f поступлении (рис. 1), оf64fпределяется нестабильный перел1c1fом коdf68стей таз718bа: мно3f94гооскольчатые п4686ереломы переднего полуколf23fьца, перел1c1fом боковых м7994асс крестца, разрыв кре481fстцово-подвздошного сочленения справа и закры60faтый перел1c1fом о673dбеих коdf68стей лев6f0aой го56dfлени со смещением. По53d0 данным ультразвукового иссл5e55едования орга4bbfнов брю6547шной поaf2dлости, почек и забр9a73юшинного пространства выявлено наcbb3личие свободной жидкости в полос45bdти малого таз718bа и невb28cозможность виз064eуализ064eации лев6f0aой почки.

С учетом да9937нных анаcbb3мнеза, клинической картины, да9937нных инструментальных методов иссл5e55едования был7d1bа разработанаcbb3 слеc565дующая тактика. По53d0сле к834eратковременной предоперационной подготовки выполненаcbb3 диагностическая лапароскопия, наcbb3 который выявленаcbb3 обширнаcbb3я забрюшиннаcbb3я гематома и повреждение левого яичe1ccника без приз064eнаcbb3ков проef51должающегося кровотечения. По53d0 приf64fчине сохраняющейся нестабильности гемодинаcbb3мики далее был7d1b выпe88bолнен доступ Stoppa, ка2f6bк наcbb3ибол0ee9ее отвечающий треб0ad9ованиям полной виз064eуализ064eации вс4d49его тазового кол99eeьца и, приf64f необходимости, орга4bbfнов малого таз718bа. Говорdd7aя о хирургическом ле7ff4чении, важно понимать, что0bb6 работа хирурга в данной области с4d0dопровождается риском ятрогенного повре3ee9ждения сосудисто-нервных пучков и близ064eлежащих орга4bbfнов.

По53d0сле виз064eуализ064eации переднего отде128aла таз718bа выявлены мно3f94гооскольчатые п4686ереломы переднего полуколf23fьца, отрыв уретры и разрыв передней стен08ddки влагалища. Тугая тампонаcbb3да позволила временно остан6f05овить продолжающееся кровотечение из064e коdf68стей таз718bа, что0bb6 дало вb28cозможность во735cсстановить переднюю стенку влага297fлища, затем выполнить пер567aвичный шов уретры и фиксацию заднего отде128aла таз718bа, а именнccbcо обоих крестцово-подвздошных сочл4eb4енений и крестца, послеdf65 чего был7d1bа выполненаcbb3 стабили9f1fзация переднего отде128aла таз718bа с пом419bощью мостовидных пластин. С учетом тяжести с2e63остояния ребенка и длитf32dельности оперативного вмешательства закры60faтый перел1c1fом о673dбеих коdf68стей лев6f0aой го56dfлени фd31bиксирован аппаратом наcbb3ружной фиксации.

Стоит отметить, что0bb6 уже наcbb3 1-е60bf послеdf65операционные сутки ребен1597ок наcbb3ходился в ясномdc6e сознаcbb3нии и был7d1b мобили9f1fзован в п3cd0ределах постели. Нарушения чу37edвствительности и микроциркуляции в о673dбеих нижниa514х кf5b8онечностях отсутствовали, движения незнаcbb3чительно ограничены за счеafb5т постоперационного болевого синдрома.

По53d0 результатам ко9ad3мпьютерной томографии, выпe88bолненной наcbb3 1-е60bf послеdf65операционные с3415утки, выявленаcbb3 агенезия лев6f0aой почки. По53d0ложение отлecd0омков коdf68стей таз718bа у8750довлетворительное, свободные костные фр0cceагменты не определяются, меf855таллоконструкции стоят вне полос45bdти суставов.

Через 3 месяца ребен1597ок вертикализ064eован наcbb3 костылях с опорой наcbb3 здоf695ровую ногу. В наcbb3стоящее время с мом0623ента травмы 7,5 месяц8605а: жалобы отсутствуют, ребен1597ок ходит без хромоa3e9ты, с опорой наcbb3 обе нижние ко4554нечности, движения во всf200ех суставах в полa5a2ном обe186ъеме, безболезненные.

Анаcbb3лиз064eируя данный клинический слуc368чай, можно сделать след6252ующие выводы: п4686ереломы коdf68стей таз718bа, характериз064eующиеся нест5814абильностью тазового колf23fьца, требуb568ют исключительно оперативного леec7bчения. Несмотря наcbb3 кажу482bщийся наcbb3 первый взгл4276яд столь агрессивный подх0f55од, все-таки единственным эффc225ективным способом остановки проef51должающегося кровотечения приf64f многоef1bоскольчатых перел1c1fомах таз718bа я7dceвляется стабили9f1fзация тазового колf23fьца, выпe88bолнение которой вb28cозможно только оперативным путем.

Лечение детей с политравмой, сопровождающейся м7994ассивными осложненными повре3ee9ждениями таз718bа, я7dceвляется крайне непро94d9стой задачей, требующей слаж6d25енной работы целой ком316fанды многопрофильных опытных специалистов.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь