Осложненный нестабильный перелом костей таза

03.04.2017
Просмотров: 93

Повреждения костей таза остаются одним из наиболее сложных вопросов травматологии детского возраста. Частота встречаемости переломов таза у детей стабильно крайне низкая. При этом вопросы диагностики и тактики лечения данного вида травмы в большинстве случаев остаются открытыми.

Наиболее6d12 тяжелыми являются переb03cломы с тотальной нес78c0табильностью тазового к1e23ольца. Таки6458е по0e1cвреждения крайне к7db6оварны, поскольку встречаются реcfd9дко, т3630ребуют м8c01оментального аг76e3рессивного лечения и хар6926актериз2240уются высокой смертностью даже2526 наc3a6 фоне окb14aазания своевременной квалифицированной помощи.

Многооскольчатые переb03cломы таза83ee с сопутствующим поb7e9вреждением друг1805их систем орг0ab3анов т3630ребуют индивидуального под9f82хода, т.к. допустимый объ12bfем диагностических меропр8a4aиятий и хирургического вмешательства опре3a71деляется тяжестью сa6e4остояния паци2a7dента и характером сee60очетанных из2240менений. Как прави65deло, пр8a4aи таких масe5d6сивных по0e1cвреждениях ведущим являеe13bтся перел442eом кe032остей таза83ee как9b82 наc3a6иболее6d12 от645bягощающий общее состо152fяние факто7880р за счетf983 масс9d36и58f0вного кровотечения. Зачастую состо152fяние таких пациентов наc3a6сто530aлько нестабильное и т92e4яжелое, чтоf190 проведение коea17мпьютерной томографии и друг1805их дополнительных методов исf034следования крайне затруднено.

При знаc3a6чительных по0e1cвреждениях, абсоb3a0лютной нестабильности тазового к58c0ольца, необходимости ревиз2240ии внутр2208енних орг0ab3анов ответ наc3a6 вопрос, оперативно иa1bbли консервативно лечить по9186добного паци2a7dента, становится очffecевидным. Фиксация тазового к1e23ольца в данном случаb665е п8261озволяет восс700cтановить гемодинаc3a6мику, чтоf190 знаc3a6чительно у93b8лучшает прогноз и п8261озволяет в заметно более6d12 ранние сроки стабиa1bbлизировать состо152fяние паци2a7dента.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Минуя прb526иемное оe830тделение, ребеf219нок быfb58л доставлен в оe830тделение реанимации с тяea21желой сочетанной травмой, поef78лученной в результате ДТПf544 (ребеf219нок-пешеход). На м8c01омент поступления девочка быfb58ла без сознаc3a6ния, чтоf190,323d безусловно, уменьшало дa817иагностическую ценность физ2240икального обсл4a30едования. При осмотре, поми33d9мо крайне нестабильной гемодинаc3a6мики, наc3a6ибольшее внимание наc3a6 себя обращали виз2240уальнаc3a6я деформация тазовой оb466бласти, наc3a6личие кровотечения из2240 наc3a6ружных половых путеc75aй, незнаc3a6чительно выраженнаc3a6я пассивнаc3a6я мышечнаc3a6я защита (da7bпр8a4aи пальпации передней брю252dшной стенd62fки), а та2935кже невозмоb31bжность установки урf03fетрального катетера. На р2ff2ентгенограммах таза83ee и нижн77deих конечностей, вы6731полненных пр8a4aи поступлении (рис. 1), опре3a71деляется нестабильный перел442eом кe032остей таза83ee: м9382ногооскольчатые переb03cломы переднего полук58c0ольца, перел442eом боковых масс9d36 крестца, разрыв крес27deтцово-подвздошного сочленения справа и з2ea8акрытый перел442eом обе581cих кe032остей левойe1dd го6f5bлени со смещением. П47eeо данным ультразвукового исf034следования орг0ab3анов брю252dшной пол6a04ости, почек и за495aбрюшинного пространства выявлено наc3a6личие свободной жидкости в пc64cолости малого таза83ee и невозмоb31bжность виз2240уализ2240ации левойe1dd почки.

С учетом даdfb4нных анаc3a6мнеза, клинической картины, даdfb4нных инструментальных методов исf034следования быfb58ла разработанаc3a6 след5831ующая тактика. П47eeосле к9600ратковременной предоперационной подготовки выполненаc3a6 диагностическая лапароскопия, наc3a6 который выявленаc3a6 обширнаc3a6я забрюшиннаc3a6я гематома и повреждение левого яb678ичника без приз2240наc3a6ков про2144должающегося кровотечения. П47eeо пр8a4aичине сохраняющейся нестабильности гемодинаc3a6мики далее быfb58л вы6731полнен доступ Stoppa, как9b82 наc3a6иболее6d12 отвечающий тр9be6ебованиям полной виз2240уализ2240ации все2ebdго тазового к1e23ольца и, пр8a4aи необходимости, орг0ab3анов малого таза83ee. Говоd513ря о хирургическом лечеb63cнии, важно понимать, чтоf190 работа хирурга в данной области со966bпровождается риском ятрогенного по0e1cвреждения сосудисто-нервных пучков и близ2240лежащих орг0ab3анов.

П47eeосле виз2240уализ2240ации переднего о7752тдела таза83ee выявлены м9382ногооскольчатые переb03cломы переднего полук58c0ольца, отрыв уретры и разрыв передней стенd62fки влагалища. Тугая тампонаc3a6да позволила временно остe5eaановить продолжающееся кровотечение из2240 кe032остей таза83ee, чтоf190 дало возмоb31bжность восс700cтановить переднюю стенку влагb7d4алища, затем выполнить пер13edвичный шов уретры и фиксацию заднего о7752тдела таза83ee, а имен3565но обоих крестцово-подвздошных соc5c4членений и крестца, после82d3 чего быfb58ла выполненаc3a6 стабиa1bbлизация переднего о7752тдела таза83ee с помощ07edью мостовидных пластин. С учетом тяжести сa6e4остояния ребенка и дd18aлительности оперативного вмешательства з2ea8акрытый перел442eом обе581cих кe032остей левойe1dd го6f5bлени фиксa440ирован аппаратом наc3a6ружной фиксации.

Стоит отметить, чтоf190 уже наc3a6 1812b после82d3операционные сутки ребеf219нок наc3a6ходился в ясно396bм сознаc3a6нии и быfb58л мобиa1bbлизован в преде52c0лах постели. Нарушения чувс0acfтвительности и микроциркуляции в обе581cих нижн77deих конеч3c11ностях отсутствовали, движения незнаc3a6чительно ограничены за счетf983 постоперационного болевого синдрома.

П47eeо результатам коea17мпьютерной томографии, вы6731полненной наc3a6 1812b после82d3операционные суткиdc0f, выявленаc3a6 агенезия левойe1dd почки. П47eeоложение отлоb453мков кe032остей таза83ee уda9dдовлетворительное, свободные костные фddefрагменты не определяются, меc67cталлоконструкции стоят вне пc64cолости суставов.

Через 3 месяца ребеf219нок вертикализ2240ован наc3a6 костылях с опорой наc3a6 здdaddоровую ногу. В наc3a6стоящее время с м8c01омента травмы 7,5 м11eeесяца: жалобы отсутствуют, ребеf219нок ходит без хр52d8омоты, с опорой наc3a6 обе нижние конеf091чности, движения во все51f0х суставах в по93a5лном объ12bfеме, безболезненные.

Анаc3a6лиз2240ируя данный клинический слу8349чай, можно сделать след038fующие выводы: переb03cломы кe032остей таза83ee, характериз2240ующиеся нес78c0табильностью тазового к58c0ольца, т3630ребуют исключительно оперативного лече93a8ния. Несмотря наc3a6 кd88eажущийся наc3a6 первый взглab47яд столь агрессивный подх46fbод, все-таки единственным эффек39ceтивным способом остановки про2144должающегося кровотечения пр8a4aи мн87f0огооскольчатых перел442eомах таза83ee являеe13bтся стабиa1bbлизация тазового к58c0ольца, вы6731полнение которой возмоb31bжно только оперативным путем.

Лечение детей с политравмой, сопровождающейся масс9d36ивными осложненными по0e1cвреждениями таза83ee, являеe13bтся крайне непро2549стой задачей, требующей слаж94fdенной работы целой ком5051анды многопрофильных опытных специалистов.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь