Основные анатомические ориентиры для протезирующей хирургической реконструкции тазового дна вагинальным доступом

Протезирующая реконструкция тазового дна вагинальным доступом – распространенный и эффективный подход в лечении выраженных форм пролапса тазовых органов. Спецификой данной технологии является обилие «слепых» этапов, когда хирург не имеет прямого визуального контроля за манипуляциями – все основано на тактильных ощущениях и пространственном ориентировании. В таких условиях доскональное знание анатомии – основное условие безопасности операции.
Цель исследования. Выявление основных анатомических ориентиров для безопасной имплантации сетчатых эндопротезов влагалищным доступом с применением гарпунных устройств фиксации, а также определение оптимальных размеров эндопротезов для достижения необходимого результата у большинства пациенток.
Материал и методы. Нами проведено рентгенологическое обследование 120 женщин (рентгенография костей таза, компъютерная томография (КТ) органов малого таза, КТ ангиография малого таза). В ходе исследования не было обнаружено статистически значимой корреляции между антропометрическими данными пациенток (рост, вес) и расстоянием между обтураторными отверстиями и седалищными остями.
Результаты. Было выявлено, что данные расстояния имели минимальную вариацию. Межостистое расстояние составляло 108,03±5,91 мм (от 96,14 мм до 124,04 мм), межобтураторное – 61,09±4,71 мм (от 49,20 мм до 71,67 мм). Изучение ангиографических изображений показало, что при сакроспинальной фиксации протеза, точки вкола должны быть удалены от седалищной ости не менее чем на 1,5–2,5 см и находиться строго в пределах крестцово-остистой связки для исключения повреждения сосудистых структур. В обтураторном отверстии наиболее безопасная зона находится в его нижнемедиальном углу.
Заключение. Учитывая полученные данные, был определен оптимальный размер эндопротеза. Так, при бестроакарной установке сеток для исключения обструкции прямой кишки и шейки мочевого пузыря оптимальная длина межостистой части имплантата должна составлять 15 см, а межобтураторной – 10 см.

В настоящее время продолжает активно развиваться направление протезирующей хирургии тазового дна. Согласно данным масштабного популяционного исследования J.M. Wu и соавт. (2014), каждая пятая женщина к 80 годам переносит операцию по поводу стрессового недержания мочи или пролапса тазовых органов [1]. Новым этапом в развитии протезирующей хирургии стало появление имплантатов для установки из одного разреза (англ. – single incision mesh system – SIMS). Данная методика менее инвазивна и позволяет надежно зафиксировать эндопротез непосредственно к связочному аппарату таза «кратчайшим путем» – без слепого проведения троакаров через ишиоректальное пространство или обтураторное отверстие. Однако такой подход имеет важную особенность: фиксация протеза к сакроспинальным связкам и/или обтураторным мембранам осуществляется специальными якорями (гарпунами). Это обусловливает невозможность ослабления натяжения (релаксации) сетки после установки, как это происходило с эндопротезами, имплантируемыми традиционным троакарным методом «без натяжения». То есть существует необходимость окончательной регулировки натяжения ножек (рукавов) протеза во время операции. Кроме того, малый таз имеет обширную сосудистую и нервную сеть в непосредственной близости от зоны «хирургического интереса».

Все описанное выше, при отсутствии у хирурга четких представлений об анатомии, может привести к серьезным осложнениям. Наиболее частым из них является задержка мочи, а наиболее грозным– повреждение ветвей внутренней подвздошной артерии (внутренней половой и нижней ягодичной). Так, использование системы Elevate приводит к задержке мочи в 3,9–11,9% случаев, а к серьезным кровотечениям – у 1,4–2,3% больных [2–4].

Для безопасного использования имеющихся и создания новых бестроакарных систем необходима достоверная информация о топографии точек фиксации имплантатов. Существуют данные о корреляции роста пациенток с межостистым и межобтураторным расстоянием [5]. В исследовании H...

Шкарупа Д.Д., Кубин Н.Д., Пешков Н.О., Придвижкина Т.С., Комяков Б.К., Гаджиев Н.К.