Основные анатомические ориентиры для протезирующей хирургической реконструкции тазового дна вагинальным доступом

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.3.71-75

27.03.2016
605

ФГБУ СПМЦ Минздрава России (Университетская клиника СПБГУ), Санкт-Петербург; ГБОУ ВПО Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург; ФГБУ ВЦЭРМ им. Никифорова МЧС России, Санкт-Петербург

Протезирующая реконструкция тазового дна вагинальным доступом – распространенный и эффективный подход в лечении выраженных форм пролапса тазовых органов. Спецификой данной технологии является обилие «слепых» этапов, когда хирург не имеет прямого визуального контроля за манипуляциями – все основано на тактильных ощущениях и пространственном ориентировании. В таких условиях доскональное знание анатомии – основное условие безопасности операции.
Цель исследования. Выявление основных анатомических ориентиров для безопасной имплантации сетчатых эндопротезов влагалищным доступом с применением гарпунных устройств фиксации, а также определение оптимальных размеров эндопротезов для достижения необходимого результата у большинства пациенток.
Материал и методы. Нами проведено рентгенологическое обследование 120 женщин (рентгенография костей таза, компъютерная томография (КТ) органов малого таза, КТ ангиография малого таза). В ходе исследования не было обнаружено статистически значимой корреляции между антропометрическими данными пациенток (рост, вес) и расстоянием между обтураторными отверстиями и седалищными остями.
Результаты. Было выявлено, что данные расстояния имели минимальную вариацию. Межостистое расстояние составляло 108,03±5,91 мм (от 96,14 мм до 124,04 мм), межобтураторное – 61,09±4,71 мм (от 49,20 мм до 71,67 мм). Изучение ангиографических изображений показало, что при сакроспинальной фиксации протеза, точки вкола должны быть удалены от седалищной ости не менее чем на 1,5–2,5 см и находиться строго в пределах крестцово-остистой связки для исключения повреждения сосудистых структур. В обтураторном отверстии наиболее безопасная зона находится в его нижнемедиальном углу.
Заключение. Учитывая полученные данные, был определен оптимальный размер эндопротеза. Так, при бестроакарной установке сеток для исключения обструкции прямой кишки и шейки мочевого пузыря оптимальная длина межостистой части имплантата должна составлять 15 см, а межобтураторной – 10 см.

В настоящее время продолжает активно развиваться направление протезирующей хирургии тазового дна. Согласно данным масштабного популяционного исследования J.M. Wu и соавт. (2014), каждая пятая женщина к 80 годам переносит операцию по поводу стрессового недержания мочи или пролапса тазовых органов [1]. Новым этапом в развитии протезирующей хирургии стало появление имплантатов для установки из одного разреза (англ. – single incision mesh system – SIMS). Данная методика менее инвазивна и позволяет надежно зафиксировать эндопротез непосредственно к связочному аппарату таза «кратчайшим путем» – без слепого проведения троакаров через ишиоректальное пространство или обтураторное отверстие. Однако такой подход имеет важную особенность: фиксация протеза к сакроспинальным связкам и/или обтураторным мембранам осуществляется специальными якорями (гарпунами). Это обусловливает невозможность ослабления натяжения (релаксации) сетки после установки, как это происходило с эндопротезами, имплантируемыми традиционным троакарным методом «без натяжения». То есть существует необходимость окончательной регулировки натяжения ножек (рукавов) протеза во время операции. Кроме того, малый таз имеет обширную сосудистую и нервную сеть в непосредственной близости от зоны «хирургического интереса».

Все описанное выше, при отсутствии у хирурга четких представлений об анатомии, может привести к серьезным осложнениям. Наиболее частым из них является задержка мочи, а наиболее грозным– повреждение ветвей внутренней подвздошной артерии (внутренней половой и нижней ягодичной). Так, использование системы Elevate приводит к задержке мочи в 3,9–11,9% случаев, а к серьезным кровотечениям – у 1,4–2,3% больных [2–4].

Для безопасного использования имеющихся и создания новых бестроакарных систем необходима достоверная информация о топографии точек фиксации имплантатов. Существуют данные о корреляции роста пациенток с межостистым и межобтураторным расстоянием [5]. В исследовании H. Azais и соавт. (2014) указывается на оптимальные зо...

Список литературы

1. Wu J.M., Matthews C.A., Conover M.M., Pate V., Jonsson Funk M. Lifetime risk of stress urinary incontinence or pelvic organ prolapse surgery. Obstet. Gynecol. 2014; 123(6): 1201-6.

2. Azaïs H., Charles C.J., Delporte P., Debodinance P. Prolapse repair using the Elevate™ kit: prospective study on 70 patients. Int. Urogynecol. J. 2012; 23(10): 1421-8.

3. Stanford E.J., Moore R.D., Roovers J.P., Courtieu C., Lukban J.C., Bataller E. et al. Elevate anterior/apical: 12-month data showing safety and efficacy in surgical treatment of pelvic organ prolapsed. Female Pelvic Med. Reconstr. Surg. 2013; 19(2): 79-83.

4. Rapp D.E., King A.B., Rowe B., Wolters J.P. Comprehensive evaluation of anterior elevate system for the treatment of anterior and apical pelvic floor descent: 2-year followup. J. Urol. 2014; 191(2): 389-94.

5. Kobayashi H., Haneda Y., Kira S., Tsuchida T., Araki I., Takeda M. Tailor-made mesh for pelvic organ prolapses: correlation between patient’s height and mesh size. Open J. Urol. 2013; 3(2): 121-3.

6. Azaïs H., Bassil A., Giraudet G., Rubod C., Lucot J.P., Cosson M. How to manage peroperative haemorrhage when vaginally treating genital prolapse. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod Biol. 2014; 178: 203-7.

7. Roshanravan S.M., Wieslander C.K., Schaffer J.I., Corton M.M. Neurovascular anatomy of the sacrospinous ligament region in female cadavers: implications in sacrospinous ligament fixation. Am. J. Obstet. Gynecol. 2007; 197(6): 660. e1-6.

8. Chen C.C., Gustilo-Ashby A.M., Jelovsek J.E., Paraiso M.F.R. Anatomic relationships of the tension-free vaginal mesh trocars. Am. J. Obstet. Gynecol. 2007; 197(6): 666. e1-6.

Поступила 22.09.2015
Принята в печать 02.10.2015

Об авторах / Для корреспонденции

Шкарупа Дмитрий Дмитриевич, врач-уролог, д.м.н., зам. директора по организации медицинской помощи, главный уролог ФГБУ СПМЦ Минздрава России, ассистент кафедры урологии Северо-западного медицинского университета им. И.И. Мечникова. Адрес: 190103, Россия, Санкт-Петербург, Набережная реки Фонтанки, д. 154. Телефон: 8 (911) 920-44-16. E-mail: shkarupa.dmitry@mail.ru
Кубин Никита Дмитриевич, к.м.н., врач-уролог урологического отделения ФГБУ СПМЦ Минздрава России. Адрес: 190103, Россия, Санкт-Петербург, Набережная реки Фонтанки, д. 154. Телефон: 8 (911) 284-35-29
Пешков Никита Олегович, врач-уролог, аспирант кафедры урологии ГБОУ ВПО Северо-западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова Минздрава России. Адрес: 194354 г. Санкт-Петербург, Учебный переулок, д.5. Телефон: 8 (921) 408-35-23. E-mail: nopeshkov@yandex.ru
Придвижкина Татьяна Сергеевна, к.м.н., врач-рентгенолог, зав. отделением лучевой диагностики ФГБУ СПМЦ Минздрава России. Адрес: 190103, Россия, Санкт-Петербург, Набережная реки Фонтанки, д. 154. Телефон: 8 (812) 676-25-25
Комяков Борис Кириллович, профессор, д.м.н., главный уролог Комитета здравоохранения администрации Санкт-Петербурга, заслуженный врач РФ, зав. кафедрой урологии ГБОУ ВПО Северо-западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова Минздрава России. Адрес: 194354 г. Санкт-Петербург, Учебный переулок, д.5. Телефон: 8 (812) 543-00-25. E-mail: komyakovbk@mail.ru
Гаджиев Нариман Казиханович, к.м.н., врач-уролог урологического отделения ФГБУ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова МЧС России. Адрес: 197374, Россия, Санкт-Петербург, ул. Оптиков, д. 54. Телефон: 8 (921) 431-14-36. E-mail: nariman.gadjiev@gmail.com

Для цитирования: Шкарупа Д.Д., Кубин Н.Д., Пешков Н.О., Придвижкина Т.С., Комяков Б.К., Гаджиев Н.К. Основные анатомические ориентиры для протезирующей хирургической реконструкции тазового дна вагинальным доступом. Акушерство и гинекология. 2016; 3: 71-75.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.3.71-75

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь