Основные принципы ведения больных гонококковой и хламидийной инфекциями

25.03.2016
693

ФГБУ Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии Минздрава России, Москва

В статье освещены вопросы тактики ведения больных наиболее распространенными бактериальными инфекциями, передаваемыми половым путем – гонококковой и хламидийной инфекциями. Обсуждаются основные клинические проявления заболеваний, особенности течения осложненных и экстрагенитальных форм инфекционного процесса; представлены современные методы диагностики, показания к обследованию пациентов, схемы терапии гонококковой и хламидийной инфекций.

Введение

Гонококковая инфекция – инфекционное заболевание человека, вызываемое Neisseria gonorrhoeae, является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Несмотря на улучшение эпидемиологической ситуации по заболеваемости гонококковой инфекцией, в мире ежегодно выявляется около 60 млн случаев заболевания [1, 2].

Гонококковое воспаление приводит к дегенеративным и инфильтративным процессам слизистой оболочки органов урогенитальной системы, прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы.

В воспалительный процесс могут вовлекаться парауретральные и бульбоуретральные железы, семенные пузырьки, яички и их придатки, семявыносящие протоки, большие вестибулярные железы, стенки матки, яичники, маточные трубы и другие органы.

На поверхности слизистой оболочки гонококки прочно фиксируются на эпителиальных клетках с помощью пилей и участков локализации протеина II и достигают подэпителиальной соединительной ткани через межклеточные пространства, вызывая воспалительную реакцию с выделением содержащего гонококки гнойного экссудата. Возбудитель гонококковой инфекции распространяется по протяжению (per continuitatem) по слизистой оболочке мочеполовых органов или по лимфатическим сосудам в более отдаленные отделы мочеполового тракта: заднюю уретру, предстательную железу, семенные пузырьки, придатки яичек, фаллопиевы трубы, яичники и т.д. Возможен также ретроградный занос гонококков в полость матки или придаток яичка при антиперистальтических движениях матки или семявыносящего протока.

Патоморфологически при гонококковом процессе наблюдаются диффузные экссудативные изменения в эпителии (иногда вплоть до полного его разрушения на отдельных участках), инфильтрация субэпителиального слоя преимущественно полиморфноядерными лейкоцитами, резкое расширение сосудов стромы. При хроническом течении заболевания наряду с экссудативными изменениями возникают пролиферативные: воспалительные инфильтраты в субэпителиальном слое приобретают очаговый характер, цилиндрический эпителий на отдельных участках трансформируется в многослойный плоский и нередко в ороговевающий, исходом чего может стать рубцовая атрофия ткани [3, 4].

В Российской Федерации (РФ), начиная с 2001 г. и по настоящее время отмечается снижение заболеваемости гонококковой инфекцией. В 2014 г. ее уровень составил 23,9 случая на 100 тыс. населения, вместе с тем он значительно превышает показатели заболеваемости большинства европейских стран.

Другой наиболее распространенной урогенитальной инфекцией является хламидийная инфекция, вызываемая Chlamydia trachomatis, которая, по данным Всемирной организации здравоохранения, составляет до 70% в структуре ИППП. В РФ показатели заболеваемости урогенитальным хламидиозом в последние годы находились на втором месте после показателей заболеваемости урогенитальным трихомониазом, составив в 2014 г. 46,9 случая на 100 тыс. населения. Неуклонный рост выявляемости заболевания в различных странах объясняется внедрением программ скрининга хламидийной инфекции и использованием чувствительных молекулярно-биологических методов диагностики.

Социально-экономическое значение хламидийной инфекции обусловлено не только высоким уровнем заболеваемости, но и значительным риском развития серьезных осложнений, таких как воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), отрицательно влияющих на репродуктивную функцию вплоть до развития бесплодия.

Основным путем инфицирования N. gonorrhoeae и C. trachomatis у взрослых лиц является половой контакт (инфицирование происходит при любых формах половых контактов с больным). У детей инфицирование может происходить перинатальным путем, при прохождении через родовые пути больной матери, путем полового контакта; в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми.

Клиническая картина гонококковой и хламидийной инфекций

Более чем у 50–70% женщин, больных гонококковой и/или хламидийной инфекциями, отмечается субъективно асимптомное течение заболеваний. При наличии клинических проявлений могут наблюдаться гнойные (при гонококковой инфекции) или слизисто-гнойные выделения из половых путей, зуд/жжение в области половых органов, болезненность во время половых контактов (диспареуния), зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия), дискомфорт или боль в области нижней части живота. Объективно определяются гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, вульвы, влагалища, шейки матки; слизисто-гнойные или гнойные (при гонококковой инфекции) выделения из уретры и/или цервикального канала.

У мужчин гонококковая и хламидийная инфекции, как правило, сопровождаются субъективными симптомами, основными из которых являются гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, слизисто-гнойные или гнойные (при гонококковой инфекции) выделения из уретры, дизурия, зуд/жжение в области уретры, диспареуния, учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса), боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку [3, 5–8].

У лиц, практикующих нетрадиционные формы половых контактов, возможно гонококковое и/или хламидийное поражение прямой кишки и ротоглотки. При локальном поражении прямой кишки могут наблюдаться зуд, жжение в аноректальной области, гиперемия кожных покровов складок анального отверстия, незначительные выделения желтоватого или красноватого цвета, при локализации процесса выше анального отверстия – болезненные тенезмы, болезненность при дефекации, гнойные выделения, нередко с примесью крови, вторичные запоры. Однако как у мужчин, так и у женщин, как правило, отмечается субъективно асимптомное течение заболевания.

Поражение ротоглотки также в большинстве случаев протекает асимптомно. В отдельных случаях может наблюдаться чувство сухости в ротоглотке, боль, усиливающаяся при глотании, осиплость голоса, гиперемия и отечность слизистой оболочки ротоглотки и миндалин, при гонококковом поражении на миндалинах могут выявляться пленчатые наложения с зернистой поверхностью.

Осложненные формы гонококковой и хламидийной инфекций (эпидидимит, орхит, простатит, ВЗОМТ у женщин) у большинства больных сопровождаются симптомами общей интоксикации – повышением температуры тела, общей слабостью, утомляемостью, повышением СОЭ при клиническом исследовании крови. У женщин наиболее часто регистрируется сальпингоофорит, характеризующийся болью в нижней части живота схваткообразного характера, гнойными или слизисто-гнойными выделениями из половых путей, при хроническом течении инфекционного процесса – нарушением менструального цикла. При физикальном осмотре определяются увеличенные, резко болезненные маточные трубы и яичники, укорочение сводов влагалища, гнойные или слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания отмечается незначительная болезненность, уплотнение маточных труб. Реже осложненные формы гонококковой и хламидийной инфекций протекают в форме эндометрита и пельвиоперитонита, не имеющих патогномоничных симптомов.

Наиболее частым осложнением гонококковой и хламидийной инфекций у мужчин является эпидидимоорхит, характеризующийся гнойными или слизисто-гнойными выделениями из мочеиспускательного канала, дизурией, диспареунией, болью в промежности с иррадиацией в область прямой кишки, в нижней части живота, в области мошонки. Боль может распространяться на семенной канатик, паховый канал, область поясницы, крестца, наблюдаются гиперемия и отек мошонки в области поражения. Гонококковая инфекция также может осложняться развитием простатита, субъективно характеризующегося болью в промежности и в нижней части живота с иррадиацией в область прямой кишки и дизурией [3, 6–8].

Диагностика гонококковой и хламидийной инфекций

Обследование с целью диагностики гонококковой и хламидийной инфекций рекомендовано проводить лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалительного процесса органов урогенитального тракта и репродуктивной системы, при наличии показаний – поражении прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы; при прегравидарном обследовании и при обследовании женщин во время беременности; беременным, поступающим на роды без документов о результатах обследования на ИППП; при предстоящих оперативных (инвазивных) манипуляциях на половых органах и органах малого таза; лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе; половым партнерам, больных ИППП, и лицам, перенесшим сексуальное насилие [1, 3, 5, 7].

Верификация диагноза гонококковой инфекции базируется на результатах микроскопического исследования препарата, окрашенного 1%-ным раствором метиленового синего и по Граму, культурального исследования с использованием селективных питательных сред и определением ферментативных свойств N. gonorrhoeae (оксидазный тест и тесты ферментации сахаров), молекулярно-биологических методов исследования, направленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК N. gonorrhoeae. При этом следует учитывать, что метод микроскопии обладает высокой чувствительностью (90–100%) и специфичностью (90–100%) только при исследовании уретрального отделяемого у мужчин с манифестными проявлениями и не рекомендуется при исследовании цервикальных, фарингеальных и ректальных проб, а также при бессимптомной инфекции.

Верификация диагноза хламидийной инфекции базируется на результатах лабораторных исследований молекулярно-биологическими методами, направленными на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК C. trachomatis. Метод выделения в культуре клеток в настоящее время не рекомендуется применять в рутинных исследованиях, в т.ч. и для установления этиологии бесплодия [3, 8–10].

Другие методы лабораторных исследований (метод прямой иммунофлюоресценции, иммуноферментный анализ) недопустимо использовать для диагностики гонококковой и хламидийной инфекций.

Лечение гонококковой и хламидийной инфекций

Показанием к проведению лечения является обнаружение возбудителей гонококковой и/или хламидийной инфекций у пациента либо у его полового партнера, при этом одновременное лечение половых партнеров является обязательным.

Лечение гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта, гонококкового фарингита и гонококковой инфекции аноректальной области у взрослых лиц и детей с массой тела более 45 кг проводится цефтриаксоном (500 мг внутримышечно однократно) или цефиксимом (400 мг перорально однократно), альтернативным препаратом является спектиномицин (2,0 г внутримышечно однократно). Лечение беременных, больных гонококковой инфекцией, проводится по вышеупомянутым схемам вне зависимости от срока беременности [1–3, 5].

Согласно данным о профиле резистентности возбудителя гонококковой инфекции, в РФ наблюдается высокий уровень устойчивости N. gonorrhoeae к пенициллинам (49,3% от выделенных в 2013 г. изолятов), тетрациклинам (49,3%), фторхинолонам (24,6%), азитромицину (9,9%), в связи с чем лечение гонококковой инфекции данными препаратами возможно только при доказанной чувствительности к ним выделенного клинического изолята [11].

Препаратами выбора в лечении осложненных форм гонококковой инфекций также являются цефалоспорины III поколения (цефтриаксон 1,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 часа в течение 14 дней или цефотаксим 1,0 внутривенно каждые 8 часов в течение 14 дней), альтернативным препаратом – спектиномицин (2,0 г внутримышечно каждые 12 часов в течение 14 дней). Через 24–48 часов после начала парентеральной антибактериальной терапии при условии исчезновения клинических симптомов заболевания возможно продолжение терапии по схеме цефиксим 400 мг 2 раза в сутки перорально с общей продолжительностью терапии 14 дней [3].

Таким образом, цефалоспорины III поколения в настоящее время являются препаратами первого ряда для терапии гонококковой инфекции. Особое место среди этих препаратов занимает цефиксим, обладающий уникальной фармакокинетикой и высокой активностью в отношении гонококков. В несравнительных исследованиях было установлено, что у пациентов с гонококковым уретритом однократный прием 400 мг цефиксима приводит к эрадикации N. gonorrhoeae в 100% наблюдений, а при сравнении эффективности однократного приема цефиксима в дозе 400 мг с грепафлоксацином в той же дозе частота эрадикации гонококков составила 97 и 99% соответственно [12–15]. Также в современных исследованиях была установлена сопоставимая эффективность цефиксима (400 мг) и цефтриаксона (125 мг) при лечении гонококковой инфекции у беременных: 95 и 96% соответственно. Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (US Food and Drug Administration, FDA)относит цефиксим к препаратам категории В у беременных, отмечая, что его применение безопасно и уменьшает частоту инфицирования новорожденного [16, 17].

В лечении неосложненных форм хламидийной инфекции препаратами выбора являются доксициклина моногидрат в дозе 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, джозамицин (500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней) и азитромицин (1,0 г однократно). В качестве альтернативных режимов терапии применяется офлоксацин (400 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней) [8].

Лечение хламидийной инфекции верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза проводится доксициклина моногидратом или джозамицином в вышеупомянутых дозировках, длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований.

В зависимости от вышеперечисленных факторов длительность терапии может варьироваться от 14 до 21 дня [8].

Доксициклин является полусинтетическим антибактериальным препаратом группы тетрациклинов, обладающим широким спектром действия.

В отличие от других тетрациклинов доксициклин в меньшей степени подавляет кишечную флору и отличается большей длительностью действия.

В то же время пероральные лекарственные формы доксициклина в форме гидрохлорида обладают рядом побочных эффектов, наиболее значимым из которых является развитие эрозивно-язвенного поражения пищевода.

В отличие от подвергающейся гидролизу солянокислой соли доксициклина гидрохлорида практически нейтральное основание доксициклина моногидрата не повышает кислотность среды при растворении. Лекарственная форма Солютаб, в которой выпускается доксициклина моногидрат, позволяет достигать максимальной биодоступности, что означает минимальную остаточную концентрацию препарата в просвете желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [18].

Сравнительное исследование эффективности и переносимости азитромицина и доксициклина, проведенное C.Y. Lau, A.K. Qureshi и соавт. в 2002 г. больным неосложненными формами хламидийной инфекции, продемонстрировало их идентичность по изучаемым параметрам [19]. Однако, мета-анализ, проведенный F.Y.S. Kong и соавт. в 2014 г., включивший данные эффективности и безопасности докси-циклина и азитромицина в терапии урогенитального хламидиоза, продемонстрировал, что эффективность доксициклина выше на 3% по сравнению в азитромицином в лечении урогенитального хламидиоза и выше на 7% в лечении уретрита у мужчин [20]. По мнению других исследователей, однократная доза азитромицина может быть менее эффективной при лечении бессимптомных форм хламидийной инфекции, в частности аноректальной локализации. А в исследовании J.P. Magbanua и соавт. установлено, что у пациента с рецидивирующей хламидийной инфекцией, вызванной сероваром I, лечение однократной дозой азитромицина оказалось неэффективным, при этом в дальнейшем пациент был пролечен доксициклином с положительным эффектом [19–22].

Также препаратом выбора в лечении урогенитального хламидиоза является джозамицин – макролидный антибактериальный препарат, который быстро абсорбируется из ЖКТ после приема внутрь. Пик концентрации препарата в сыворотке крови отмечается примерно через 1 час после его приема, а период полувыведения составляет около 2 часов. Повторный прием джозамицина позволяет достигнуть максимальной концентрации в крови на 2–4-е сутки. Он более стабилен, чем эритромицин, в желудочном соке и быстрее всасывается после приема внутрь, быстро распределяется во внесосудистом пространстве из-за высокой липотропности, при этом создается его высокая концентрация в клетках и тканях. Клинически важным свойством джозамицина является его накопление в фагоцитирующих клетках: концентрация препарата в полиморфноядерных лейкоцитах человека и моноцитах приблизительно в 20 раз превышает таковую во внеклеточном пространстве [23]. Еще одним важным достоинством джозамицина является возможность его применения у беременных. В сравнительном исследовании были показаны преимущества джозамицина перед эритромицином у беременных женщин, больных урогенитальным хламидиозом, в отношении как его эффективности, так и переносимости [24].

Установление излеченности гонококковой и хламидийной инфекций проводится на основании метода амплификации РНК (NASBA – Nucleic Acids Sequence-Based Amplification) или культурального метода исследования (для гонококковой инфекции) через 14 дней после окончания лечения на основании методов амплификации ДНК (полимеразная цепная реакция – ПЦР, ПЦР в реальном времени) не ранее, чем через месяц после окончания лечения. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат [3, 8].

В отсутствие эффекта от лечения необходимо исключить реинфекцию и назначить антибактериальные препараты других фармакологических групп. При неэффективности терапии гонококковой инфекции актуальным является определение чувствительности N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам и назначение повторного курса терапии, согласно результатам определения чувствительности выделенных изолятов.

Список литературы

  1. CDC. Sexually Transmitted Diseases Surveillance 2012. Atlanta: US Department of Health and Human Services; 2015; avaliable at: http://www.cdc.gov/std/tg2015/gonorrhea.htm
  2. World Health Organization (WHO), Department of Reproductive Health and Research: Global action plan to control the spread and impact of antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae. Geneva: WHO; 2012. Р. 1–36. Available at: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/9789241503501 (Accessed: March 30, 2014).
  3. Рахматулина М.Р., Соколовский Е.В, Фриго Н.В. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных гонококковой инфекцией (Национальные клинические рекомендации) http://193.232.7.120/feml/clinical_ref/0001371449S/HTML/#1
  4. Дерматовенерология. Национальное руководство / Под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова, О.Л. Иванова. М., 2011. 1021 с.
  5. Bignell C., Unemo M. European Guideline on the Diagnoses and Treatment of Gonorrhoeae in Adults. Available at: http://www.iusti.org/regions/Europe/pdf/2012/Gonorrhoea_2012.pdf
  6. Sherrard J., Barlow D. Gonorrhoea in men: clinical and diagnostic aspects. Genitour. Med. 1996;72:422–26.
  7. Barlow D., Phillips I. Gonorrhoea in women: diagnostic, clinical and laboratory aspects. Lancet. 1978;1:761–64.
  8. Рахматулина М.Р., Соколовский Е.В, Малова И.О., Савичева А.М., Иванов А.М. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных хламидийной инфекцией (Национальные клинические рекомендации) http://193.232.7.120/feml/clinical_ref/0001371168S/HTML/#1
  9. Cook R.L., Hutchison S.L., Ostergaard L., Braithwaite R.S., Ness R.B. Systematic Review: Non-invasive testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Ann. Internal. Med. 2005;142:914–25.
  10. Van Dyck E., Ieven M., Pattyn S., Van Damme L., Laga M. Detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae by enzyme immunoassay, culture and three nucleic acid amplification tests. Journal of Clinical Microbiology. 2001;39:1751–56.
  11. Рахматулина М.Р., Барышков К.В., Абудуев Н.К. Особенности клинических проявлений гонококковой инфекции и тактика терапии заболевания с учетом антибиотикочувствительности N. go-norrhoeae в Архангельской области. Вестник дерматологии и венерологии. 2014;(6):100–06.
  12. Рафальский В.В., Довгань Е.В. Подходы к рациональному выбору антимикробной терапии гонококковой инфекции: значение данных по антибиотикорезистентности. Клиническая дерматология и венерология 2008;6:4–14.
  13. Backhaus A., Tinzl J. Cefixim tharapie bei Patienten mit nachgewiesener Gonorrh. Infect. 1990;18:145–46.
  14. Kuhlwein A., Nies B. Efficacy and safety of a 400mg single dose of oral cefixime in the treatment of uncomplicated gonorrhea. Advan. Experim. Clin.Chemother. 1988;1:49–52.
  15. Hook E.W., Maccormack W.M., Martin D., Jones R.B., Bean K., Maroli A.N. Comparison of Single-Dose Oral Grepafloxacin with Cefixime for Treatment of Uncomplicated Gonorrhea in Men. Antimicrob. Agent. Chemother. 1997;41(8):1843–45.
  16. Ramus R.M., Sheffield J.S., Mayfield J.A., Wendel G.D.Jr. A randomized trial that compared oral cefixime and intramuscular ceftriaxone for the treatment of gonorrhea in pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 2001;185:629–32.
  17. Brocklehurst P. Antibiotics for gonorrhoea in pregnancy Cochrane Database Syst. Rev. 2000;(2):CD000098.
  18. Рафальский В.В., Крикова А.В., Довгань Е.В. Место доксициклина в терапии инфекций: значение новых лекарственных форм. Вестник практического врача. Спецвыпуск 1. 2014:3–6.
  19. Lau C.Y., Qureshi A.K. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials. Sex. Transm. Dis. 2002;29(9):497–502.
  20. Kong F.Y.S. et al. Azithromycin Versus Doxycycline for theTreatment of Genital Chlamydia Infection: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Clin. Infect. Dis. 2014;59(2):193–205.
  21. Steedman N.M., McMillan A. Treatment of asymptomatic rectal Chlamydia trachomatis: is single-dose azithromycin effective? Intern. J. STD AIDS. 2009;20:16–8.
  22. Magbanua J.P., Goh B.T., Michel C.E., Aguirre-Andreasen A., Alexander S., Ushiro-Lumb I., et al. Chlamydia trachomatis variant not detected by plasmid based nucleic acid amplification tests: molecular characterisation and failure of single dose azithromycin. Sex. Transm. Infect. 2007;83:339–43.
  23. Labro M.T., Babin-Chevaye C. Synergistic interaction of josamycin with human neutrophils bactericidal function in vitro. J. Antimicrob. Chemother. 1989;24(5):731–40.
  24. Czeizel A.E., Rockenbauer M., Olsen J., Sоren-sen H.T. A case control teratological study of spiramycin, roxithromycin, oleadomycin and josamycin. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2000;79(3):234–37.

Об авторах / Для корреспонденции

М.Р. Рахматулина – д.м.н., зам. директора по научно-клинической работе ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России; e-mail: 79096405611@yandex.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь