Медицинский Вестник №16 (443) / 2008
Основные проблемы применения опиоидных анальгетиков в терапии хронического болевого синдрома и пути их решения
Эффективное лечение хронической боли рассматривается экспертами ВОЗ как один из основных компонентов паллиативной помощи. При генерализации опухолевого процесса жалобы на боль предъявляют 70—90% пациентов, большая часть из которых нуждается в назначении опиоидных анальгетиков, относящихся к контролируемым — наркотическим или сильнодействующим лекарственным средствам. По оценкам зарубежных экспертов, использование опиоидсодержащих анальгетиков в мире в медицинских целях (в пересчете на морфин в килограммах на 1 млн населения) представлено следующим образом: США — 31 кг; Канада — 57,9 кг; Западная Европа — 34,2 кг; Восточная Европа — 4,2 кг; Страны Балтии, Украина — 2,3 кг; Россия — 0,5 кг. То есть количество опиоидных анальгетиков, применяемых в России в медицинских целях, в десятки раз ниже, чем в странах Европы и США, и в разы ниже, чем даже в странах бывшего СССР.
Основными факторами, влияющими на объемы наркотических лекарственных средств (НЛС), применяемых в медицинских целях, являются: частота назначения наркотических препаратов, продолжительность их применения, суточные дозировки. Анализируя причины, влияющие на перечисленные факторы, необходимо отметить, что все они напрямую зависят от выбора самого наркотического средства, который в свою очередь зависит от фармакологических свойств препарата, его доступности и качества подготовки врача. Подготовка российских врачей по проблемам противоболевой терапии, правилам и критериям назначения наркотических лекарственных средств является темой отдельных публикаций и в этой статье не рассматривается. Зависимость выбора наркотического препарата от его фармакологических свойств бесспорна. Однако значительно чаще назначение наркотического анальгетика осуществляется на основании имеющегося в наличии арсенала наркотических средств. В России традиционно, чаще других, применяются инъекционные формы наркотических анальгетиков (растворы морфина гидрохлорида, омнопона, промедола). Эти “традиционные наркотические препараты” характеризуются короткой (до 4 часов) продолжительностью анальгетического эффекта, достаточно низким “анальгетическим потолком” и высоким, реализующимся на пике действия, наркогенным потенциалом, что значительно ограничивает пределы их эффективности и продолжительности применения. Попытки снижения “пиковых концентраций” путем уменьшения дозировок этих лекарственных средств приводят к еще большему укорочению анальгетического эффекта и недостаточной эффективности анальгезии.
На рис. 1 схематически представлено соотношение основного (анальгетического) и побочных эффектов инъекционных форм наркотических анальгетиков короткого действия.
Качество терапии ХБС, проводимой в условиях стационара, зависит от имеющегося в наличии арсенала наркотических средств и, соответственно, от фармакологических свойств имеющихся в наличии препаратов. При амбулаторном лечении хронической боли ведущее значение приобретают организационные ограничения выписывания НЛС. В соответствии с нормативными ограничениями для препаратов, чаще других назначаемых на территории РФ (растворы морфина гидрохлорида, омнопона, промедола), предельно допустимое количество для выписывания в одном рецепте составляет 20, 10 и 10 амп соответственно. Даже при условии удвоения нормативов выписывания этих препаратов инкурабельным онкологическим больным, в соответствии с пунктом 1.11. “Инструкции о порядке выписывания лекарственных средств и оформления рецептов” — приложения № 13 к приказу Минздравсоцразвития РФ № 110 от 12.02.2007, данное количество может обеспечить менее недели эффективной терапии морфина гидрохлоридом, и лишь около трех суток эффективной терапии растворами омнопона или промедола. Недостатки качества такой противоболевой терапии для пациентов с длительно существующим ХБС очевидны: во-первых, эта терапия сама по себе инвазивна (требует от 4 до 6 инъекций в сутки), что, даже не принимая во внимание проблем асептики и антисептики при проведении инъекций в домашних условиях, ухудшает качество жизни пациента, во-вторых, качество терапии и обстановка в семье значительно осложняются из-за постоянных “хождений по мукам” каждые несколько дней за рецептом к врачу, а затем в аптеку. Отмечено, что на организацию получения инъекционных наркотических средств и проведение инъекций затрачивается значительная часть времени лиц, осуществляющих уход за...
