Особенности амбулаторного гликемического профиля пациентов с сахарным диабетом 2-го типа на фоне комбинированной с метформином инновационной сахароснижающей терапии по данным флеш-мониторинга глюкозы

Аннотация. В настоящее время большому количеству пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД 2) рекомендуется комбинированная с метформином инновационная сахароснижающая терапия. Анализ амбулаторного гликемического профиля (АГП) и гликемической вариабельности (ГВ) пациентов может быть информативен при определении приоритетности назначения ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4) или ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2).
Цель – сравнить показатели АГП и ГВ в группах пациентов с СД 2, получающих комбинированную с метформином инновационную сахароснижающую терапию.
Материал и методы. Оценены результаты флеш-мониторинга глюкозы (ФМГ) у 56 больных СД 2 в возрасте от 45 до 60 лет с уровнем HbA1c ≤7,5% и длительностью заболевания ≤5 лет, получающих комбинацию метформина и иДПП-4 или метформина и иНГЛТ-2. Для ФМГ использовалась система FreeStyle Libre (Abbott).
Результаты. Среднее время активности датчика составило 86±9 (95%ДИ: 83–90) % и 85±9 (95%ДИ 81–89) % в группах пациентов, получающих метформин + иДПП-4 и метформин + иНГЛТ-2 соответственно. Время нахождения уровня глюкозы в целевом диапазоне в этих же группах равнялось 91 [84–97] % против 95 [87–97] %, количество и общая длительность эпизодов гипогликемии – 4 [1–16] раз и 126 [45–186] мин против 3 [1–8] раз и 90 [30–165] мин соответственно. Данные различия не являлись статистически значимыми. При анализе ГВ статистически значимые различия наблюдались только в отношении индекса HBGI: 1,12 [0,63–1,90] в группе метформин +
иДПП-4 против 2,17 [1,06–3,25] в группе метформин + иНГЛТ-2 (p=0,030). Отличия в индексах
LI (3,11 [1,76–3,85] против 4,45 [2,30–5,25]), J-index (15,23 [12,38–19,52] против 17,14 [13,99–23,43]) и ADDR (7,85 [3,22–13,00] против 6,48 [4,30–14,61]) не были статистически значимыми (р >0,05).
Заключение. В проанализированной нами выборке среди пациентов с СД 2, получающих метформин + иНГЛТ-2, риск гипергликемии был достоверно выше, чем в группе применяющих метформин + иДПП-4.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность обсуждения терапевтических опций при сахарном диабете 2-го типа (СД 2) объясняется не только широкой распространенностью и постоянным увеличением количества новых выявляемых случаев этого заболевания, но и его выраженным отягощающим влиянием на различные органы и ткани, высокой вероятностью развития микро- и макрососудистых осложнений, снижением качества и продолжительности жизни пациентов. Бета-ориентированная модель патогенеза СД 2, включающая 11 звеньев, позволила систематизировать сахароснижающие препараты по механизму влияния на каждое из этих звеньев и более основательно подойти к вопросу подбора терапии с точки зрения механизмов развития заболевания [1]. Существующие на сегодняшний день лекарства также можно подразделить на классические, в течение десятилетий зарекомендовавшие себя как эффективные и безопасные средства снижения уровня глюкозы, и инновационные, выделяющиеся своими плейотропными эффектами в отношении сердечно-сосудистой системы, почек, снижения массы тела и рядом других свойств [2].

Широко известно, что у пациентов с СД 2 риски развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, глаз и других органов значительно превышают общепопуляционные. Наряду с необходимостью гликемического контроля, особого внимания заслуживает и стратегия профилактики развития осложнений. Отдельный интерес в этом плане представляет группа пациентов с непродолжительным стажем СД 2. В соответствии с алгоритмами специализированной помощи «золотым стандартом» терапии СД 2 считается метформин. Назначение этого лекарственного средства, являющегося представителем группы классических противодиабетических препаратов, обусловлено его умеренным сахароснижающим эффектом, механизмом воздействия на инсулинорезистентность как звено патогенеза СД2, а также плейотропными эффектами в отношении липидного профиля, снижения риска инфаркта миокарда у пациентов с СД 2 и ожирением [3].

Вместе с тем многочисленные исследования демонстрируют, что терапевтическая инертность на ранних этапах СД 2 становится препятствием для достижения желаемого эффекта в отношении профилактики осложнений [4]. Примером исследования, иллюстрирующего преимущество раннего назначения комбинированной терапии метформином и ингибиторами дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4) над ступенчатым назначением этих препаратов, служит исследование VERIFY [5]. К инновационным препаратам, наиболее удобным для применения в клинической практике и широко назначаемым в комбинации с метформином, относятся иДПП-4 и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2). Таблетированные формы этих классов лекарственных средств ассоциируются с отсутствием сложности и дискомфорта при применении пациентами, а широкий спектр плейотропных эффектов позволяет говорить об их кардио- и нефропротективных свойствах, протективном действии в отношении β-клеток поджелудочной железы. Особого внимания заслуживает такое свойство указанных комбинаций сахароснижающих препаратов, как низкий риск гипогликемии, что объясняет их широкое применение у пожилых и функционально зависимых пациентов. Тем не менее в данный момент отсутствуют однозначные рекомендации насчет того, какая из двух комбинаций (метформин + иДПП-4 или метформин + иНГЛТ-2) наиболее предпочтительна для назначения пациентам без сопутствующей патологии (в частности, без заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, ожирения), в связи с чем особый интерес представляет детальное изучение лабораторно-инструментальных показателей пациентов, получающих эти комбинации препаратов.

Предметом активной дискуссии является глюкоцентрическая модель управления СД 2. Первичность контроля гликемии или же профилактики микро- и макрососудистых осложнений у пациентов с СД 2 широко обсуждается представителями различных медицинских специальностей. Известно, что приближение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) к целевым значениям служит залогом профилактики острых и хронических осложнений диабета; это было подтверждено масштабными основополагающими клиническими исследованиями в диабетологии [6]. В то же время ряд других крупных исследований продемонстрировал, что строгий гликемический контроль ассоциирован с повышенным риском гипогликемии [7, 8].

Помимо HbA1c, который отражает средний уровень глюкозы за 3–4 мес, особого внимания заслуживает и такой показатель, как вариабельность гликемии. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что высокая вариабельность гликемии ассоциирована с окислительным стрессом, эндотелиальной дисфункцией и воспалением, – т.е. с факторами, традиционно связанными с патогенезом микро- и макрососудистых з...

А.С. Теплова, Т.Ю. Демидова, К.Г. Лобанова