Особенности дифференциальной диагностики тиреопатий, индуцированных препаратами моноклональных антител: клинический случай

Обоснование. В настоящее время применение препаратов моноклональных антител является одним из наиболее предпочтительных вариантов лечения пациентов с рассеянным склерозом. Алемтузумаб - первый препарат гуманизированного человеческого антитела, нацеленный против гликопротеида CD52, представленного на поверхности В-, Т-лимфоцитов и моноцитов, продемонстрировал высокую эффективность в отношении уменьшения частоты рецидивов и прогрессирования заболевания у пациентов с рассеянным склерозом и одобрен для лечения более чем в 50 странах. Однако, несмотря на высокую клиническую эффективность в отношении основного заболевания, применение алемтузумаба сопряжено с риском развития иммуноопосредо- ванных побочных эффектов, среди которых наиболее часто наблюдаемые - это аутоиммунные заболевания щитовидной железы. Описание клинического случая. В данной статье рассмотрен клинический случай тиреотоксикоза у пациентки 59 лет с рассеянным склерозом, развившимся после терапии алемтузумабом. Пациентка была госпитализирована в эндокринологическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 38,4’С, а также клиническими признаками тиреотоксикоза: учащенное сердцебиение, утомляемость, потливость.
Из анамнеза известно, что в 2006 г. был установлен диагноз «рассеянный склероз», по поводу которого пациентка в 2016 и 2017 гг. получала терапию алемтузумабом. При обследовании в эндокринологическом отделении был подтвержден тиреотоксикоз. По результатам сцинтиграфии щитовидной железы было выявлено тотальное снижение накопительной функции, что характерно для деструктивного процесса в ткани щитовидной железы. Для дифференциальной диагностики между подострым и алем- тузумаб-индуцированным тиреоидитом пациентке был проведен тест Крайля с назначением 30 мг преднизолона. В пользу подострого тиреоидита свидетельствовало значительное улучшение состояния пациентки на фоне терапии глюкокортикостероидами. Заключение. Терапия алемтузумабом имеет высокую эффективность при лечении пациентов с рассеянным склерозом, но в свою очередь она также повышает риск развития иммуноопосредованных нежелательных явлений, в частности заболеваний щитовидной железы. Этот случай неклассического варианта тиреотоксикоза на фоне лечения препаратами МАТ иллюстрирует необходимость регулярного контроля ТТГ у пациентов с РС после терапии алемтузумабом для своевременного выявления и коррекции дисфункции ЩЖ.

Введение

В настоящее время с развитием персонифицированного подхода к медицине при выборе терапии все более широкое применение получают препараты моноклональных антител (МАТ), использующиеся для лечения заболеваний, поражающих различные органы и системы, в т.ч. для лечения различных типов рака, ревматоидного артрита, бронхиальной астмы, рассеянного склероза (РС).

Препараты МАТ были одобрены для лечения более чем 30 нозологий. МАТ обладают исключительной избирательностью к терапевтической мишени, следовательно, меньшей токсичностью. Число пациентов, получающих препараты данной группы, ежегодно увеличивается.

Препараты МАТ являются одними из наиболее предпочтительных вариантов лечения РС — хронического иммуноопосредованного заболевания центральной нервной системы. Это связано с их высокой эффективностью и специфичностью к отдельным компонентам иммунной системы, играющим важную роль в патогенезе данного заболевания [1].

Одним из часто используемых препаратов для лечения РС является алемтузумаб. Препарат продемонстрировал эффективность в отношении снижения частоты рецидивов и прогрессирования инвалидности как среди пациентов с РС, ранее получавших терапию интерферонами в, так и среди нелеченых пациентов [2, 3]. С учетом доказанной высокой эффективности алемтузумаб одобрен для лечения рецидивирующеремиттирующего РС у взрослых более чем 50 стран, в т.ч. России. Терапия проводится за два курса: во время первого курса препарат вводится внутривенно в дозе 12 мг/сут в течение 5 последовательных дней. Второй курс проводится через 12 месяцев после первого и подразумевает введение препарата в той же дозе в течение 3 последовательных дней.

Алемтузумаб представляет собой первый лекарственный препарат гуманизированного человеческого антитела, связывающийся с мембранными гликопротеинами CD52 В- и Т-лимфоцитов, моноцитов и макрофагов, что приводит к их лизису, длительному истощению пула и последующей репопуляции [4]. Острый иммуносупресивный эффект алемтозумаба сопровождается дальнейшим восстановлением иммунных клеток. Обычно вначале восстанавливаются В-лимфоциты и моноциты, затем CD3+- и CD4+- Т-лимфоциты. Репопуляция сопровождается изменением в подгруппах лимфоцитов, в частности увеличением уровня регуляторных Т-лимфоцитов, а также В- и Т-лимфоцитов памяти. Вышеописанные процессы вызывают перестройку иммунной системы: более быстрое восстановление В-клеток без адекватного регуляторного контроля со стороны Т-клеток может лежать в основе активации аутоиммунных процессов на фоне терапии алемтузумабом [5]. Также терапия алемтузумабом может приводить к образованию аутоантител и повышать риск развития иммуноопосредованных побочных эффектов, среди которых наиболее часто наблюдаются аутоиммунные заболевания щитовидной железы (ЩЖ) [6].

Заболевания ЩЖ в популяции

Аутоиммунные заболевания ЩЖ — одни из наиболее часто встречающихся аутоиммунных заболеваний в популяции, их распространенность может достигать 5% [7]. Риск развития аутоиммунного заболевания ЩЖ увеличивается при уже имеющемся аутоиммунном заболевании, в т.ч. при РС [8].

Аутоиммунные заболевания ЩЖ чаще всего представляют собой три основных варианта: аутоиммунный гипотиреоз, болезнь Грейвса и безболевой тиреоидит, однако встречаются и боле...

К.Ю. Жеребчикова, А.С. Ермолаева, Ю.П. Сыч, В.В. Фадеев