Особенности хирургической тактики у пациентов с инвертированной папилломой околоносовых пазух: клинический случай

Обоснование. Инвертированная папиллома (ИП), или переходно-клеточная папиллома полости носа и околоносовых пазух, – это
доброкачественная опухоль, составляющая 0,4–7,0% всех новообразований полости носа и околоносовых пазух, характеризующаяся высокой частотой рецидивов и возможной трансформацией в плоскоклеточную карциному. Основной метод лечения ИП – хирургический. При этом используются открытые подходы, эндоскопические эндоназальные методы, а также
их комбинации.
Описание клинического случая. Представлен клинический случай, на примере которого проведена оценка эффективности и безопасности эндоскопического эндоназального модифицированного по Denker доступа к верхнечелюстной пазухе (ВЧП). Больная М. 32 лет с жалобами на нарушение носового дыхания справа, постоянную заложенность правой половины носа и головную боль на стороне поражения поступила на плановое хирургическое лечение в оториноларингологическое отделение Клинического медицинского центра МГМСУ им. А.И. Евдокимова. На компьютерной томограмме головы выявлено тотальное затемнение правой половины носа, правой ВЧП и решетчатых пазух, наличие участка оссификации в области заднелатераль-ных отделов ВЧП, что было расценено как место первичной инвагинации опухоли. Выполнен эндоназальный эндоскопический модифицированный подход по Denker к ВЧП с удалением всей медиальной и части передней ее стенок, удаление опухоли, тотальное удаление слизистой оболочки и диссекция участка оссификации ВЧП.
Заключение. Эндоскопический эндоназальный модифицированный по Denker доступ к ВЧП сопровождается возможностью прямой или опосредованной через угловую оптику визуализации всех стенок ВЧП, позволяет выполнить тотальное удаление опухоли и осуществить безопасную контролируемую хирургию в аспектах кровопотери и повреждения критических сосудисто-нервных структур.

Обоснование

Инвертированная папиллома (ИП) полости носа и околоносовых пазух (ОНП) известна под разными названиями: шнейдерианова папиллома, переходноклеточная папиллома, сосочковая фиброэпителиома, погружная папиллома и др. Это доброкачественная опухоль, обладающая инвазивноподобным ростом по отношению к слизистой оболочке, поскольку гистологически отмечается не разрушение, а инвагинация покровного эпителия в подлежащую строму [1]. Разрушение костных стенок может быть обусловлено масс-эффектом при ее значительных размерах или трансформацией в плоскоклеточную карциному, что отмечается у 7–15% больных [2]. Опухоль чаще развивается у мужчин старше 50 лет и составляет 0,4–7,0% всех новообразований полости носа и ОНП. Одной из нерешенных хирургических задач, связанных с этим заболеванием, является высокая частота рецидивов после удаления опухоли, достигающая 50% [3]. В связи с этим выделяют три основные характеристики, отличающие ИП от других синоназальных опухолей: сравнительно высокий потенциал локальной деструкции, рецидивирования и злокачественной трансформации.

Этиология заболевания остается неизвестной, установлен лишь ряд факторов, вероятно вовлеченных в патогенез ИП. В течение последних 30 лет активно изучалась связь ИП с вирусом папилломы человека (ВПЧ), но данные литературы все еще остаются противоречивыми. В больших исследованиях и мета-анализах уровень диагностики ВПЧ у пациентов с ИП составляет от 17 до 38 % с вариабельностью от 0 до 70% в индивидуальных сериях [1]. Эту вариабельность связывают не с различиями в методологии или географии пациентов, а с уровнем дисплазии слизистой оболочки. В тех сериях, где этот показатель был значительным (до 40%) или отмечалась трансформация ИП в плоскоклеточную карциному, чаще находили ДНК ВЧП. В целом ВПЧ 6-го и 110-го серотипов чаще обнаруживают при доброкачественной ИП, а 16-го и 18-го серотипов – при ИП с высокой степенью дисплазии или трансформации в карциному. Тем не менее уровень доказательности этих наблюдений остается невысоким и не позволяет установить четкую причинно-следственную связь [1]. Аналогично изучалась роль вируса Эпштейна–Барр и других факторов патогенеза – аллергии и хронического воспаления, однако к настоящему времени определенных выводов не существует [1].

Первичный очаг опухоли наиболее часто локализуется в слизистой оболочке решетчатого лабиринта (до 48%) и верхнечелюстной пазухи – ВЧП (до 28%). Реже первично поражаются другие ОНП и структуры полости носа [4]. Первичное поражение клиновидной пазухи – явление редкое и составляет около 7% [5]. Из области первичного очага опухоль распространяется в соседние ОНП и полость носа, вызывая соответствующие клинические симптомы. Изолированное поражение одной ОНП редко встречается и отмечается в 5% наблюдений [6].

Диагноз ИП устанавливается по данным осмотра, результатов применения методов визуализации – компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографий (МРТ), а также морфологического исследования биоптата. Проведение предварительной биопсии у пациентов с подозрением на ИП обязательно для определения объема хирургического вмешательства. Что касается методов визуализации, то КТ и МРТ в этих случаях лишь дополняют друг друга. КТ является стандартом диагностики патологии ОНП, а МРТ – стандартом диагностики мягкотканных опухолей. В случае ИП...

М.А. Эдже, А.Ю. Овчинников