Особенности и прогностическая значимость нутритивного статуса у хрупких пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Аннотация. Несмотря на то что ранее были предложены различные инструменты скрининга и диагностики дефицита питания, «золотой стандарт» в этой области не определен, в связи с чем особую важность приобретает правильная и удобная оценка нутритивного статуса у хрупких пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Цель – оценка нутритивного статуса по шкале CONUT и влияния недостаточности питания на прогноз у пациентов старше 75 лет с ХСН. Материал и методы. Проспективно в исследование были включены 158 пациентов с ХСН старше 75 лет – 96 (60,8%) женщин и 62 (39,8%) мужчины (Ме [IQR] возраста – 83,0 [77,8–87,0] года). У всех участников определялись нутритивный статус по шкале CONUT и состав тела с помощью биоимпедансного анализа. Композитная конечная точка включала смерть от всех причин и повторные госпитализации по поводу ХСН в течение 1 года после выписки из стационара, вторичная – госпитальную летальность. Результаты. Нормальный показатель нутритивного статуса (0–1 балл по CONUT) был установлен лишь у 17,1% (n = 27) участников исследования. Нутритивная недостаточность отмечена у 82,9% (n=131) пациентов, при этом легкая степень недоедания (2–4 балла) выявлена у 55,0% (n = 72), умеренная (5–8 баллов) – у 38,2% (n = 50), тяжелая (≥ 9 баллов) – у 6,8% (n = 9) обследованных. Пациенты с тяжелой степенью нутритивной недостаточности отличались выраженными симптомами ХСН, высокой степенью гиподинамии, тенденцией к дефициту активной клеточной и скелетно-мышечной массы. При количестве баллов ≥ 2 по шкале CONUT шанс госпитальной летальности увеличивался в 5 раз (отношение шансов 5,3; 95% доверительный интервал: 1,6–40,7; p <0,05), а смерти или повторной госпитализации по поводу ХСН в течение 1 года после выписки из стационара – в 4 раза (отношение шансов 3,8; 95% доверительный интервал: 1,2–11,6; p <0,05). Заключение. Оценка нутритивной недостаточности независимо от степени ее тяжести (≥ 2 баллов по шкале CONUT) у пациентов ≥ 75 лет с ХСН позволяет выделить группу высокого риска неблагоприятных исходов.

ВВЕДЕНИЕ

Ранее проведенные исследования показывают, что синдром недостаточности питания широко распространен среди госпитализированных пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН): он наблюдается в 16–62% случаев [1]. В современной клинической практике широко используются такие инструменты для оценки питания, как «Оценка риска недоедания 2002» (NRS2002) и «Краткая шкала оценки питания» (MNA-SF) [2]. Однако у больных ХСН чувствительность этих шкал может снижаться из-за изменения массы тела (обязательный параметр представленных шкал), в первую очередь вызванного застойными явлениями. Шкала CONUT, представленная De Ulíbarri в 2005 г., позволяет обойти эти ограничения [3]. Она рассчитывается на основе трех показателей анализа крови: альбумина сыворотки, общего холестерина и общего количества лимфоцитов. В связи с этим CONUT, в отличие от других шкал, особенно ценна при ведении пациентов с ХСН в тех случаях, когда другие методы оценки питания могут быть менее точными из-за отечного синдрома и/или невозможности получить достоверный анамнез [3, 4].

Отдельной группой пациентов с ХСН, для которой проблема недостаточности питания имеет повышенную значимость, являются больные старческого возраста. Мальнутриция в этой категории пациентов выступает одним из ключевых факторов риска осложнений, повторных госпитализаций и неблагоприятного исхода [5, 6].

Цель исследования – оценка нутритивного статуса по шкале CONUT и влияния недостаточности питания на прогноз у пациентов с ХСН старше 75 лет.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В проспективное наблюдательное исследование включались пациенты старше 75 лет, последовательно госпитализированные с декабря 2023 г. по сентябрь 2024 г. в многопрофильный стационар по поводу декомпенсации ХСН и подписавшие информированное согласие на сбор обезличенных медицинских данных. В общей сложности в анализ вошли 158 пациентов – 96 (60,8%) женщин и 62 (39,8%) мужчины. Медиана возраста участников составила 83,0 [77,0–86,0] года.

В исследование не включались пациенты с острыми инфекционными заболеваниями (менее чем за 4 нед. до начала исследования), острым инфарктом миокарда (менее чем за 6 мес. до начала исследования), активным онкологическим заболеванием, отечным синдромом иной этиологии, тяжелыми сопутствующими заболеваниями: хроническими болезнями легких тяжелого течения, хронической болезнью почек (скорость клубочковой фильтрации < 15 мл/мин./1,73 м2), заболеваниями печени в активной фазе течения (трансаминазы > 5 норм).

Всем участникам выполняли традиционные лабораторно-инструментальные обследования, в том числе оценку N-концевого пропептида натрийуретического гормона В-типа (NT-proBNP) и эхокардиографическое исследование.

Для определения состава тела проводился биоимпедансный анализ (на анализатор АВС-01 «МЕДАСС», ООО НТЦ «МЕДАСС», Россия) на 5–7-й день госпитализации. Электрический импеданс биологических тканей рассчитывался по формуле: Z = √(R2 + Xc2), где R – активное сопротивление, Xc – реактивное сопротивление.

Синдром старческой астении (ССА) устанавливался по шкале «Возраст не помеха» на 5-й день госпитализации: при сумме ≤ 2 баллов ССА исключался, при 3–4 баллах считалось, что у пациента вероятная преастения, при 5–7 баллах – вероятная старческая астения [7]. У больных, набравших промежуточный результат (3–4 балла), для утончения наличия ССА применялась краткая батарея тестов физического функционирования (КБТФФ, англ. The Short Physical Performance Battery, SPPB), которая включает проверку равновесия, оценку скорости ходьбы и тест с 5-кратным подъемом со стула. При сумме < 7 баллов (из 12 возможных) по КБТФФ вероятный ССА подтверждался [5].

Нутритивный статус оценивался по шкале CONUT (табл. 1): норме соответствовали значения ≤ 1 балла, нутритивная недостаточность разделялась на легкую (2–4 балла), умеренную (5–8 баллов) и тяжелую (≥ 9 баллов) степень недоедания [8].

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice), принципами Хельсинкской декларации и одобрено локальным этическим комитетом Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы» (протокол № 29 от 20.06.2024).

Статистический анализ осуществлялся в программе IBM SPSS Statistics, Version 27. Количественные переменные описывали как среднее арифметическое значение (М) и стандартное отклонение (SD) при...

>

А.Ю. Моисеева, Ал Аутаири А., А. Чопанова, В.А. Яковенко, Ж.Д. Кобалава