Урология №2 / 2023
Особенности инкрустации мочеточниковых стентов у пациентов с кальций-оксалатными и мочекислыми конкрементами
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А. В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия
Введение. Инкрустация стента является одной из наиболее сложных проблем, которая может привести к трудностям при удалении стента, а обструкция просвета мочеточника может стать причиной почечной недостаточности. Несмотря на поиски различных способов устранения этой проблемы, вопрос остается по-прежнему нерешенным.
Цель исследования: изучить влияние лекарственного препарата Блемарен на инкрустацию стентов у пациентов с кальцийсодержащими и мочекислыми конкрементами, перенесших контактную уретеролитотрипсию (КУЛТ).
Материалы и методы. Проанализированы результаты исследования, проведенного в ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А. В. Вишневского» Минздрава России с января по август 2022 г., включившего 60 пациентов с конкрементами мочеточника, которым была выполнена контактная уретеролитотрипсия. Всем пациентам в завершение операции устанавливали мочеточниковые стенты 6,0 Ch. Пациенты с мочекислыми и кальций-оксалатными конкрементами (n=48) были рандомизированы в две группы: в первой группе (n=20) пациентам назначался препарат Блемарен до удаления стента. В контрольной группе (n=28) пациенты не получали дополнительной терапии. Для определения выраженности инкрустации мы применяли собственную классификацию, где рассчитывали процент литогенных отложений относительно просвета стента. Визуальную оценку и микроскопическое исследование удаленных стентов проводили на 30±4,1 и 60±7,3 сут.
Результаты. У пациентов основной и контрольной групп на 30-е сутки после установки стента выраженность инкрустации была низкой (до 30%). Статистически значимых различий между группами выявлено не было (р=0,421). Основные изменения по изучаемому признаку были обнаружены через 60 сут. после установки стента. При микроскопии среза проксимального конца стента выявлены статистически значимые различия между основной и контрольной группами. У пациентов, не принимавших Блемарен, микроскопические признаки инкрустации проксимального конца стента встречались в 2,5 раза чаще по сравнению с основной группой (р=0,001).
Выводы. 1. Количество инкрустированных стентов у пациентов с кальций-оксалатными и мочекислыми конкрементами, не получавших Блемарен, значительно возрастает через 2 мес.
2. Дренирование мочевыводящих путей стентом на период более 2 мес. возможно при клинической необходимости с соблюдением мер по снижению риска инкрустации.
Введение. В 1967 г. в госпитале в Филадельфии P. D. Zimskind и T. R. Fetter впервые установили пациенту с обструкцией мочеточника опухолью прототип современного мочеточникового стента [1]. И вот уже более 50 лет мочеточниковые стенты широко используют в урологии.
Число внутренних стентирований верхних мочевыводящих путей в современной урологической практике велико и продолжает расти вследствие широкого использования эндоурологических, перкутанных и лапароскопических вмешательств. Такое активное применение мочеточниковых стентов соответствует увеличению возможных осложнений [2].
Инкрустация стента является одной из наиболее сложных проблем [3]. Факторы риска инкрустации включают продолжительность пребывания стента, бактериальную колонизацию, специфические для пациента факторы и физические характеристики стента. Несмотря на поиски различных способов устранения этой проблемы, вопрос инкрустации мочеточниковых стентов остается по-прежнему актуальным и до конца не решенным.
Несмотря на то что официальных рекомендаций по максимальному безопасному времени пребывания мочеточниковых стентов с минимальным риском образования инкрустации не существует, исследования констатируют увеличение скорости инкрустации с увеличением времени пребывания [4–6]. В результате исследования N. Kawahara и соавт., которые оценивали 330 стентов, было показано, что, хотя длина и проходимость стента не коррелировали с риском инкрустации, калибр стента коррелировал, при этом катетеры менее 6 Fr демонстрировали значительно более высокие показатели инкрустации, а катетеры 7 Fr и более – значительно более низкие [7].
Поскольку степень инкрустации увеличивается при длительной установке стента, нельзя исключить роль инфекции. Кроме того, бактерии могут формировать биопленки, которые ускоряют агрегацию кристаллов [8–10].
В исследовании M. Tunney и соавт. было показано, что 90% мочеточниковых стентов, извлеченных у пациентов, были колонизированы патогенами, а 55% имели биопленки [11]. Анализ бактериальной колонизации, проведенный K. S. Shabeena и соавт., показал, что продолжительность установки катетера была линейно связана со скоростью колонизации, при этом 90% стентов колонизировались через 120 дней [12]. Основными возбудителями были Escherichia coli, Streptococcus и Pseudomonas.
Особый интерес в комплексном исследовании, проведенном М. Sighinolfi и соавт., представляет химический анализ инкрустаций на различных частях стента у 138 пациентов. Так, самым частым компонентом был оксалат кальция; авторы пришли к выводу о схожести механизмов инкрустации и развития мочекаменной болезни [13].
Одним из наиболее часто используемых препаратов в урологической практике с целью защелачивания мочи в России является препарат Блемарен (натрия цитрат). Цитратные смеси включены во все ведущие российские и зарубежные урологические клинические рекомендации по МКБ: РКР (Российские клинические рекомендации), гайдлайны EAU (рекомендации Европейской ассоциации урологов), АUA (рекомендации Американской ассоциации урологов). Препарат Блемарен повышает рН мочи до целевых показателей, снижает абсорбцию кальция за счет связывания его ионами цитрата, снижает насыщение мочи кальцием путем связывания кальция цитратом.
...
