Особенности использования клопидогрела при коронарной болезни сердца: обновленные клинические рекомендации

Рассматривается место антиагреганта клопидогрела (Плавикс) в лечении коронарной болезни сердца так, как его в настоящее время (по состоянию на 2007 – начало 2008 г.) представляют группы экспертов наиболее авторитетных международных медицинских сообществ: Европейского кардиологического обществ, Американских Коллегии кардиологов и Ассоциации сердца.

С появлением новых фактов представления о роли и особенностях практического использования комбинации двух антиагрегантов – ацетилсалициловой кислоты (АСК) и клопидогрела – все время уточняются. Последние несколько лет принесли новые свидетельства пользы такого подхода, который был распространен на больных инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST на ЭКГ [1–3]. Кроме того, за этот срок была осознана опасность, связанная с преждевременным прекращением двойной антитромбоцитарной терапии после установки стентов, выделяющих антипролиферативные средства [4]. Наконец, были усовершенствованы подходы к применению антитромботических средств при инвазивном лечении коронарной болезни сердца. Все это нашло отражение в обновленных версиях клинических рекомендаций.

В данном сообщении рассмотрено место антиагреганта клопидогрела (Плавикс, Sanofi-Aventis) в лечении сердечно-сосудистых заболеваний так, как его в настоящее время (по состоянию на 2007 – начало 2008 г.) представляют группы экспертов наиболее авторитетных международных медицинских сообществ: Европейского кардиологического общества (ЕКО), Американских Коллегии кардиологов и Ассоциации сердца (АКК/ААС) [5–16].

В документах ЕКО и АКК/ААС показания к использованию различных вмешательств обычно формулируются следующим образом.

• Класс I – факты и/или общее соглашение, что вмешательство полезно и эффективно (т. е. показано).
• Класс II – противоречивые свидетельства и/или различные мнения о пользе/эффективности вмешательства.
• Класс IIa – больше данных или мнений в пользу вмешательства (т. е. оно скорее всего показано).
• Класс IIb – польза/эффективность менее очевидна (т. е. вмешательство возможно, но его целесообразность малоочевидна).
• Класс III – существуют факты или общее соглашение, что вмешательство бесполезно/не эффективно и в некоторых случаях может быть опасно (т. е. противопоказано).

Весомость доказательств, лежащих в основе предложенных подходов, характеризуется тремя градациями. При этом в разных документах правила присвоения той или иной категории доказанности зачастую не совпадают.

• Степень доказанности А (наивысшая) – факты получены в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях или при мета-анализах.
• Степень доказанности В (промежуточная) – факты получены в единственном рандомизированном клиническом исследовании или (крупных) нерандомизированных испытаниях.
• Степень доказанности С (низкая) – рекомендация основана на соглашении экспертов и/или результатах небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров, а также сложившейся практике лечения больных.

Обострения коронарной болезни сердца

Острый коронарный синдром без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ

Рекомендации ЕКО (2007 г.) [5]. Всем больным рекомендуется безотлагательно дать нагрузочную дозу клопидогрела 300 мг с последующим приемом 75 мг в сутки (класс I, степень доказанности А). У больных с противопоказаниями к АСК клопидогрел может использоваться вместо нее (класс I, степень доказанности В).

Если планируется чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), для более быстрого угнетения функции тромбоцитов может использоваться нагрузочная доза 600 мг (класс IIa, степень доказанности В). Отмечено, что определенные данные об эффективности и безопасности высоких нагрузочных доз клопидогрела (600 мг и более) ожидаются после окончания крупные исследований с клиническими конечными точками.

Операция коронарного шунтирования у больных, которые лечились клопидогрелом, должна быть отсрочена на 5 суток с прекращением приема препарата, если это допустимо с клинической точки зрения (класс IIa, степень доказанности В).

В рекомендациях ЕКО подчеркнуто, что применение клопидогрела за некоторое время до коронарной ангиографии в общей популяции больных способствует улучшению результатов ЧКВ, которое обычно следует непосредственно за диагностической процедурой. Подход, при котором коронарная ангиография выполняется в очень ранние сроки заболевания и применение клопидогрела откладывается, пока не станет известной коронарная анатомия, не имеет под собой доказательной базы. Его потенциальное преимущество заключается в возможности избежать повышенного риска кровотечений у больных, которым потребуется срочная операция коронарного шунтирования. Однако такая необходимость возникает редко, и в большинстве случаев операцию можно отложить не несколько дней. Поэтому отсрочка начала использования клопидогрела до получения результатов коронарной ангиографии, по мнению экспертов ЕКО, не может быть рекомендована, поскольку наибольшая частота неблагоприятных исходов отмечается именно в ранние сроки обострения коронарной болезни сердца. У больных, которые не смогли принять клопидогрел до ЧКВ, во время процедуры должны вводиться блокаторы гликопротеинов IIb/IIIa тромбоцитов.

У больных без высокого риска кровотечений клопидогрел следует использовать на протяжении 12 месяцев (класс I, степень доказанности А). Временное прекращение использования сочетани...

!-->

Явелов И.С.