Особенности кли­нического течения брюшного тифа

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/epidem.2019.1.56-61

18.03.2019
133

1 ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва, Россия; 2 ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 2» Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия

Представлены современные сведения об этиологии, эпидемиологии, клинике, принципах диагностики и лечения брюшного тифа. Приводятся клинические примеры легкой формы и тяжелого течения брюшного тифа с осложнением.

Согласно данным ВОЗ, в мире треть населения подвергается риску заболевания брюшным тифом (БТ), переносят болезнь ежегодно более 20 млн человек, из которых около 1% – с летальным исходом.

В настоящее время в нашей стране отмечается стойкое снижение заболеваемости БТ. Согласно статистике, Россия относится к странам с низким уровнем заболеваемости и низким риском инфицирования, а регистрируемые случаи связаны в основном с завозом инфекции из эпидемически неблагоприятных регионов (Южная, Центральная, Юго-Восточная Азия и другие)[1, 2]. Показатель заболеваемости БТ составил 0,03–0,1 на 100 тыс. населения1. Однако проблема не перестает быть актуальной для нашей страны из-за увеличения количества туристов и мигрантов из стран Средней Азии. Ограниченная эффективность доступных вакцин и появление резистентных штаммов возбудителя к антимикробным препаратам способствуют нарастанию числа случаев заболевания БТ среди туристов, а лечение этого заболевания становится серьёзной проблемой практичес­кого здравоохранения [3].

БТ – антропонозное острое инфекционное заболевание, вызываемое Salmonella Тyphi, для него характерны интоксикация, лихорадка, гепатоспленомегалия, розеолезная сыпь, симптомы энтерита, специфические морфологические изменения лимфоидного аппарата кишечника.

Механизм заражения – фекально-оральный. Пути передачи инфекции – водный, пищевой, контактно-бытовой.

Подъем заболеваемости БТ наблюдается чаще всего летом и осенью. Сезонности спорадической заболеваемости нет. Естественная восприимчивость населения высокая, в эпидемических очагах могут заболеть до 40–50% людей. Иммунитет при БТ типоспецифический, длительный и нестерильный. Возможно повторное заболевание БТ через длительный срок после первичного заболевания и при попадании в организм высокой инфицирующей дозы S. Typhi. Кроме того, описаны повторные случаи БТ через сравнительно короткий промежуток времени (1,5–2 года), что связывают с нарушением иммуногенеза на фоне антибиотикотерапии [3].

Диагноз заболевания, особенно в начальный период, вызывает существенные затруднения. Заподозрить БТ в начале болезни можно на основании эпидемиологических предпосылок (выяснения факта пребывания пациента в странах, эндемичных по данной инфекции), наличия лихорадки и интоксикации без выраженных органных поражений. Выявление таких клинических проявлений, как головная боль, недомогание, слабость, повышенная утомляемость, нарушение сна, лихорадка, бледность кожи, диффузный бронхит, относительная брадикардия, изменения языка, вздутие живота, положительный симптом Падалки, урчание и болезненность в правой подвздошной области дают возможность поставить диагноз БТ достаточно рано. Если присоединяются характерные симптомы заболевания (увеличение печени, селезенки, розеолы), клиническая диагностика облегчается.

Всех больных с лихорадкой неясного генеза продолжительностью более 5 дней необходимо обследовать на БТ (анализ крови на гемокультуру). Большие диагностические трудности может создать преж­девременное (до выяснения диагноза) назначение антибиотикотерапии, что приводит к уменьшению интоксикации, снижению температуры тела, исчезновению микробов из крови, подавлению иммунных реакций, и в дальнейшем не только клинически, но и лабораторно бывает сложно подтвердить диагноз брюшного тифа.

Трудности диагностики также связаны с изменениями в последние годы клинической картины заболевания. Современной особенностью течения БТ является преобладание в клинике легких, стертых форм, характеризующихся слабовыраженными симптомами интоксикации, кратковременной субфебрильной лихорадкой, явлениями гастроэнтерита [4]. Благополучное с виду течение стертых форм заболевания часто ведет к назначению недостаточной и/или неадекватной антимикробной терапии и, как следствие, к развитию осложнений.

Среднетяжелое течение БТ в большинстве случаев отличается от классического: менее выраженный синдром интоксикации, уменьшение продолжительности лихорадочного периода, отсутствие экзантемы, относительная брадикардия, позднее проявление гепатоспленомегалии, нетипичное изменение гемограммы затрудняют своевременную диагностику этой патологии. Тяжелое течение БТ сопровождается типичной клинической картиной с развитием тяжелых осложнений: пневмонии, инфекционно-токсического шока, менингоэнцефалита, отёка головного мозга, кишечного кровотечения [5]. Трудности для диагностики представляют также редкие формы заболевания: пневмотиф, менинготиф, нефротиф и др.

Дифференциальную диагностику БТ в начальный период следует проводить с острыми респираторными заболеваниями и пневмониями, которые также протекают с лихорадкой, симптомами общей интоксикации, кашлем. Но при БТ отсутствуют признаки поражения верхних дыхательных путей (ринит, фарингит, ларингит), нет проявлений пневмонии, а имеет место брюшнотифозный бронхит. Лихорадка и симптомы общей интоксикации при БТ более выражены и продолжительны. При острых респираторных заболеваниях и пневмониях нет вздутия живота и признаков мезаденита.

Малярия в начальном периоде у некоторых больных протекает без типичных пароксизмов с атипичной температурной кривой, сходной с лихорадкой при БТ. В отличие от него у больных малярией отмечаются повторные ознобы и обильное потоотделение, выраженные колебания температуры тела (более 1 °С), рано обнаруживается значительное увеличение селезенки и ее болезненность при пальпации, при этом отсутствуют вздутие живота и болезненность в правой подвздошной области.

БТ дифференцируют с иерсиниозом, который также протекает с явлениями лихорадки, гастроэнтерита, экзантемы, гепатоспленомегалии и мезоденита. Однако экзантема при иерсиниозе располагается на кистях и стопах по типу «носков и перчаток», характерно наличие болей в мышцах и суставах, при этом лихорадка и симптомы общей интоксикации менее выражены и продолжительны, чем при БТ.

Решающая роль в диагностике БТ отводится лабораторным методам обследования, и особое значение имеет бактериологическое исследование крови, поскольку дает положительные результаты уже в первые дни болезни. Кровь засевают на питательные среды, содержащие желчь. Применение иммунофлуоресцентного метода после подращивания культуры в течение 10–12 ч позволяет получить предварительный результат, который должен быть обязательно подтвержден классическим методом гемокультуры. Вследствие того, что интенсивность бактериемии в течение заболевания меняется, при выполнении посевов крови рекомендуют засевать на 1-й неделе болезни 10 мл крови, на 2-й – 15 мл, а с 3-й недели и позднее – по 20 мл. Для диагностики и контроля эффективности терапии проводят бактериологические исследования испражнений и мочи в динамике, а за 7–10 дней до выписки – посев дуоденального содержимого (порции В и С желчи).

В последние годы предложены новые высокочувствительные и специфичные иммунологические методы выявления антител и антигенов брюшнотифозных микробов: иммуноферментный анализ (ИФА), реакция встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), радиоиммунный анализ (РИА), реакция коагглютинации (РКА), реакция О-агрегатгемагглютинации (О-АГА), полимеразная цепная реакция (ПЦР). Чувствительность этих методов составляет 90–95%, что позволяет использовать их для ранней диагностики и контроля лечения.

Ежегодно в мире регистрируется 200 000–600 000 летальных исходов, вызванных осложнениями БТ, которые возникают у 15% пациентов. В последние годы отмечается стойкое снижение летальности от БТ до 0,1–0,3%. Одним из наиболее частых осложнений являются пневмонии, которые возникают у 3–4% больных даже на фоне антибактериальной терапии. Пневмонии, как правило, вызваны гематогенным заносом в легкие S. Тyphi или вторичной микрофлорой (интеркуррентная пневмония пневмококковой, стафилококковой и другой этиологии). Изменения в легких преимущественно инфильтративные, носят обширный полисегментарный характер, реже диагностируются очаговые пневмонии. Специфическая пневмония может возникнуть на 1-й неделе, значительно утяжеляя течение БТ, при этом на высоте бактериемии из мокроты выделяют S. Тyphi. При тяжелом течении БТ у ослабленных больных возможно развитие долевой пневмонии, осложненной экссудативным плевритом, абсцедированием и деструкцией легких. Около трети пневмоний при БТ протекают скрыто и диагностируются только при рентгенологическом исследовании. При комплексной этиопатогенетической терапии БТ обратное развитие инфильтративных процессов в легких происходит на 14–16-й день.

Лечение больных БТ должно быть комплексным и включать в себя режим, диету, этиотропные и патогенетические средства, физиотерапевтические процедуры, ЛФК. Наиболее эффективными антибиотиками являются фторхинолоны, а при резистентности к ним альтернативными препаратами являются макролиды и цефалоспорины II и III поколений. В случае отсутствия данных о чувствительности S. Typhi к антибиотикам, назначают азитромицин и гатифлоксацин. Замена антимикробного препарата необходима, если в течение 48 ч от начала этиотропного лечения не наблюдается улучшения состояния больного БТ (снижение температуры тела, уменьшение симптомов интоксикации, улучшение аппетита).

В настоящее время отмечен неуклонный рост резистентности возбудителя к антимикробным препаратам [6–8]. Так, в 83% случаев штаммы, выделенные на территории РФ в 2005–2016 гг., были резистентны к хинолонам – препаратам, которые широко назначают в качестве эмпирической терапии БТ. Среди выделенных штаммов выявлено незначительное количество (2,6%) мультирезистентных, устойчивых к хинолонам, ампициллину, хлорамфениколу и ко-тримоксазолу, и лишь 17% штаммов были чувствительны к широкому спектру антимикробных препаратов [6]. Наибольший риск заражения полирезистентным штаммом возникает при посещении стран Индийского региона [4]. Отмечающийся в настоящее время рост резистентности возбудителя к антимикробным препаратам, особенно к фторхинолонам, затрудняет подбор адекватной терапии и ведет к увеличению риска развития осложнений. Отсутствие у пациента характерного эпидемиологического анамнеза или его неполный сбор, преобладание в дебюте заболевания неспецифических симптомов снижают настороженность врачей в отношении БТ, что ведет к запоздалой диагностике и назначению неадекватного лечения.

С целью демонстрации современных особенностей течения брюшного тифа ниже приводим клинические примеры.

Клинический пример 1.

Пациентка С., 30 лет, госпитализирована в инфекционную больницу с жалобами на повышение температуры тела, общую слабость, головную боль, тошноту, рвоту, жидкий стул. Из анамнеза известно, что заболела 4 дня назад, когда отметила появление тошноты, однократную рвоту, водянистый стул до 5 раз в сутки без патологических примесей, повышение температуры тела до 40 °С. Пациентка самостоятельно принимала антигриппин, аспирин, парацетамол, лоперамид, энтерофурил, энтеросгель. Эффекта от данной терапии не отмечала.

Из эпидемиологического анамнеза известно, что пациентка более года не покидала пределов Москвы. За сутки до появление вышеуказанных симптомов ела с подругами в кафе торт, сыр и фрукты. Одна из подруг, со слов пациентки, имеет схожие симптомы.

При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,9 °С. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. Сыпи нет. АД – 110/60 мм. рт. ст., ЧСС – 70 уд/мин. Живот болезненный по ходу кишечника. Перитонеальные симптомы отрицательные. Мочеиспускание не нарушено. Стул водянистый, коричневого цвета, без патологических примесей.

При обследовании в клиническом анализе крови обращает на себя внимание моноцитоз (20%), другие показатели в норме. Общий анализ мочи, биохимический анализ крови без отклонений.

УЗИ органов брюшной полости: отмечается перегиб и изгиб в теле желчного пузыря, небольшое скопление жидкости в брюшной полости. Пациентка проконсультирована гинекологом в связи с отсутствием в анамнезе mensis более месяца; проведено УЗИ органов малого таза. Диагностирована беременность малого срока (4–5 нед.).

Выставлен предварительный диагноз: бактериальная кишечная инфекция неясной этиологии. Назначена антимикробная терапия: ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки per os.

На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика в виде нормализации стула. Однако сохранялась субфебрильная лихорадка, боли в животе. На 3-й сутки пребывания больной в стационаре получена положительная копрокультура – выделена Salmonella Тyphi группы D. Усилена антимикробная терапия: ципрофлоксацин 400 мг 2 раза в сутки внутривенно и цефтриаксон 4 г 1 раз в сутки внутривенно.

На фоне проводимой терапии у пациентки на 6-й день болезни исчезла лихорадка, нормализовалось общее самочувствие. Получены повторные отрицательные посевы кала на желчный бульон на 11-й день болезни. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение на 19-й день болезни.

Данный пример демонстрирует стертое, легкое течение БТ. Будучи активным бактериовыделителем, пациентка представляла эпидемиологическую опасность для окружающих, о чем не стоит забывать клиницистам.

Клинический пример 2.

Пациентка С., 29 лет. 29.01.2018 госпитализирована в инфекционную больницу бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом «бактериальная кишечная инфекция неясной этиологии» на 19-й день болезни с жалобами на повышение температуры тела, кашель, жидкий стул.

Считает себя больной с 10.01, когда появились жар, слабость, однократно кашицеобразный стул, боль в желудке. Температуру тела не измеряла. Принимала однократно энтеросгель, после приема была рвота, в связи с чем пациентка прекратила прием препарата. В последующие дни самочувствие стабильное, стул ежедневно 1–2 раза, кашицеобразный. 15.01.2018 появился кашель, температура тела 37,3 °С.

Обратилась в поликлинику по месту жительства. Терапевтом назначены цефран 500 мг 2 раза в день (5 дней) и бромгексин (согласно инструкции к препарату). Состояние без положительной динамики, стул кашицеобразный 1–2 раза в день. 18.01 самочувствие ухудшилось, температура тела повысилась до 38 °С, а в последующие дни нарастали слабость, жидкий стул, тошнота, повышение температуры тела. 23.01 появились озноб, жар, повышение температуры тела до 39,5 °С, многократный жидкий стул, многократная рвота, эпизоды потери сознания. 24.01 вызвала врача на дом. Постановлен диагноз «бактериальная кишечная инфекция неясной этиологии», назначены энтерофурил, бифиформ и энтеросгель. С 26.01 сохранялись ежедневный подъем температуры до 39 °С, жидкий стул.

Эпидемиологический анамнез: с 05.01. по 12.01.18 находилась в Индии (Дели, Агра). Проживала в гостинице, ела в туристических местах (свежие фрукты, смузи, коктейли). Пила бутилированную воду. Укусы насекомых отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает.

При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 38 °С. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, сыпи нет. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, миндалины не увеличены, налетов нет. АД – 100/65 мм. рт. ст., ЧСС – 88 уд/мин. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД – 18 в минуту. Язык сухой, густо обложен белым налетом. Живот вздут, болезненный по ходу кишечника. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется. Перитонеальные симптомы отрицательные. Стул водянистый до 5 раз, коричневого цвета, без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено.

При поступлении в общем анализе крови отмечался лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В общем анализе мочи протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия. На рентгенограмме органов грудной клетки отмечено усиление легочного рисунка, а по данным УЗИ органов брюшной полости – увеличение мезентериальных лимфатических узлов.

Были назначены инфузионная терапия, антибактериальная терапия (ципрофлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки внутривенно).

На 3-и сутки пребывания больной стационаре получена положительная копрокультура: выделена Salmonella Typhi группы D (устойчивая к ципрофлоксацину). Назначены меронем 3 г в сутки внутривенно, ванкомицин 2 г в сути внутривенно. Несмотря на проводимую антибактериальную терапию, сохранялись ежедневный подъем температуры до 38–39 °С, слабость, жидкий стул. На 4-е сутки от момента госпитализации отмечено появление единичных элементов розеолезной сыпи на передней брюшной стенке.

На 8-е сутки состояние с отрицательной динамикой в виде появления общемозговой симптоматики (быстрое истощение, эмоциональная лабильность, выраженная астенизация), снижение сатурации (St O2 90%), гипотонии, снижение диуреза, а также ухудшение лабораторных показателей: в клиническом анализе крови тромбоцитопения до 14 х 109/л, в биохимическом анализе крови нарастание уровня билирубина до 38 мкмоль/л.

По данным повторной рентгенографии органов грудной клетки отмечена отрицательная динамики в виде появления двусторонней бронхопневмонии, двустороннего выпота в плевральных полостях.

На повторном УЗИ органов брюшной полости отмечены увеличение и диффузные изменения паренхимы печени, умеренное количество эхогенной взвеси в полости желчного пузыря. Увеличение и диффузные изменения в паренхиме селезенки. Умеренные диффузные изменения паренхимы почек. Увеличение мезентеральных лимфоузлов. Незначительное количество свободной жидкости в брюшной полости.

Пациентка была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии (пребывала там 3 дня). Была усилена антибактериальная терапия: меронем 6 г в сутки внутривенно, ванкомицин 2 г в сутки внутривенно, левобакт 1 г в сутки внутривенно. Проведено переливание свежезамороженной плазмы 800 мл в сутки в течение 2 дней, введение иммуноглобулина 15 г в сутки в течение 2 дней.

На фоне проводимой терапии у пациентки на 10-й день пребывания в стационаре нормализовался стул, на 12-е сутки купировались катаральные явления и на 15-е сутки – лихорадка. Повторные общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови без патологических изменений. На рентгенограмме органов грудной клетки перед выпиской отмечена положительная динамика в виде отсутствия очаговых и инфильтративных теней над обоими легочными полями. После получения 3 отрицательных результатов бактериологических исследований кала и мочи пациентка выписана на 24-е сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение инфекциониста.

Анализируя данный случай, следует отметить отсутствие настороженности врачей амбулаторного звена в отношении тифо-паратифозных заболеваний даже у пациентов, прибывших из эндемичных районов, что привело к поздней диагностике и, вследствие этого – к позднему назначению адекватной этиотропной терапии и последующему осложнению в виде двусторонней пневмонии у пациентки с тяжелым течением БТ.

Таким образом, учитывая высокую восприимчивость населения к данному заболеванию, обилие стертых форм, являющихся потенциальным источником инфекции, особую значимость приобретают профилактические мероприятия: санитарный надзор за водоснабжением, пищевыми предприятиями, продажей продуктов питания и сетью общественного питания, надзор за очисткой, канализацией и обезвреживанием нечистот, борьба с мухами.

Специфическая профилактика проводится путем иммунизации по эпидемиологическим показаниям с помощью ассоциированной вакцины. В нашей стране она проводится химической сорбированной брюшнотифозной вакциной (для иммунизации взрослых) и спиртовой, обогащенной Vi-антигеном, брюшнотифозной вакциной (для иммунизации детей). В последние годы для профилактики БТ разработана пероральная вакцина Ty21a (BernaBiotech SA, Швейцария).

Госпитализация больных со всеми формами БТ, паратифов А и В обязательна с клинических и эпидемиологических позиций. Изоляция больных прекращается с 21-го дня нормальной температуры тела. У реконвалесцентов проводят бактериологическое исследование кала и мочи не менее 3 раз: через 5 дней после отмены антибиотиков и нормализации температуры, затем с интервалом в 5–7 дней. Исследования желчи (порций В и С) проводят однократно за 7–10 дней до выписки.

Диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими БТ, регламентируется СП 3.1.1.2137-062. После выписки переболевшие подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 мес. с бактериологическим исследованием кала и мочи.

Переболевшие БТ подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 лет; декретированные лица наблюдаются на протяжении всей трудовой деятельности. За контактными лицами устанавливается медицинское наблюдение с обязательной термометрией в течение 25 дней. При повышении температуры их госпитализируют для уточнения диагноза. Лиц, контактирующих с больным, обследуют однократно на бактерионосительство, а при наличии в анамнезе указаний на перенесенный БТ (или подозрительное на тиф заболевание) исследования проводят троекратно.

Таким образом, в настоящее время БТ не только сохраняет свою актуальность как инфекция, требующая настороженности первичного звена медицинской помощи, но и приносит новые трудности в отношении диагностики и лечения данного заболевания.

Список литературы

1. Crump J.A., Luby S.P., Mintz E.D. The Global Burden of Typhoid Fever. Bull. World Нealth Organization 2004; 82: 346–53.

2. Кафтырева Л.А., Егорова С.А., Козырева В.К., Макарова М.А., Войтенкова Е.В., Матвеева З.Н., Забровская А.В., Сужаева Л.В. Особенности брюшного тифа в Российской Федерации. Дальневосточный журнал инфекционной патологии 2012; (21): 101–8.

3. Клинические рекомендации. Брюшной тиф (инфекция, вызванная Salmonella Typhi) у взрослых. 2016. https://bz.medvestnik.ru/ nosology/Brushnoi-tif-infekciya-vyzvannaya-Salmonella-Typhi-u-vzroslyh.html

4. Закирова Ж.С., Жолдошев С.Т., Ташов К.Э. Клиническая оценка и эпидемиологическая характеристика брюшного тифа. Успехи современной науки и образования 2016; 3(6): 46–50.

5. Пушик Е.П. Особенности современного течения брюшного тифа. Прогностическая значимость шкалы операционного риска «p-possum». Научное сообщество студентов: междисциплинарные исследования. Сб. статей по материалам XXXVI международной студенческой научно-практической конференции № 1(36). https://sibac.info/archive/ meghdis/1(36).pdf

6. Кафтырева Л.А., Егорова С.А., Макарова М.А., Тюленев С.В., Трифонова Г.Ф., Калинина О.В. Особенности резистентности к антимикробным препаратам возбудителя брюшного тифа, зарегистрированного на территории Российской Федерации в 2005–2016 гг. Профилактическая и клиническая медицина 2017; 2(63): 14–9.

7. Chau T.T., Campbell J.I., Galindo C.M., et al. Antimicrobial Drug Resistance of Salmonella enterica Serovar Typhi in Asia and Molecular Mechanism of Reduced Susceptibility to the Fluoroquinolones. Antimicrob. Agents Chemother. 2007; 51: 4315–23. DOI: org/10.1128/AAC.00294-07

8. Kumar R., Gupta N.S. Multidrug-resistant typhoid fever. Indian J. Pediatr. 2007; 74: 39–42.

Об авторах / Для корреспонденции

Понежева Жанна Бетовна – д.м.н., ведущий научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва, Росссия; е-mail: doktorim@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6539-4878
Гришаева Антонина Алексеевна – клинический ординатор 2-го года обучения ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва, Росссия; е-mail: antoninagrishaeva@yandex.ru
Алимова Лилия Камильевна – клинический ординатор 2-го года обучения ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва, Росссия; е-mail: ra154.b@yandex.ru
Вдовина Елена Тагировна – врач-инфекционист, заведующая отделением ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 2» Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Росссия; e-mail: 3box_ich2@mail.ru
Цветкова Наталья Александровна – заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 2» Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Росссия; e-mail: cvetkovana@ikb2.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь