Особенности патогенеза заболеваний щитовидной железы при COVID-19

Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19) объявлена ВОЗ как чрезвычайная ситуация в области здравоохранения, вызвавшая международную озабоченность во всех странах мира. Результаты многочисленных исследований убедительно показали, что воздействие SARS-CoV-2 распространяется не только на дыхательную систему, но и на другие органы и системы, что существенным образом влияет на прогноз заболевания. В настоящем обзоре представлены данные исследований, касающиеся роли SARS-CoV-2 в развитии заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), включая подострый тиреоидит, диффузный токсический зоб, синдром эутиреоидной патологии, хронические тиреоидиты с нарушением функции щитовидной железы. Патогенез повреждения эндокринной системы при COVID-19 остается до конца неизученным. Кроме прямого цитопатогенного действия вируса на ткань ЩЖ большое значение придается развитию иммуновоспалительного синдрома, нарушению иммунной толерантности, влиянию антикоагулянтной, противовирусной и антицитокиновой терапии. Вирусное повреждение затрагивает и центральные звенья эндокринной регуляции, нарушая механизмы гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной регуляции. Аутоиммунные нарушения у генетически предрасположенных лиц рассматривают как один из основных механизмов нарушения функции ЩЖ. Кроме того, ряд заболеваний ЩЖ может ухудшать течение и прогноз COVID-19. В статье обсуждаются причины развития тиреоидной дисфункции вследствие известных в настоящее время механизмов повреждающего действия SARS-CoV-2. Представленный в обзоре анализ накопленного опыта ведения пациентов с COVID-19 позволит разработать эффективные рекомендации по профилактике и лечению заболеваний ЩЖ у пациентов, инфицированных вирусом SARS-CoV-2.

Введение

Настоящая пандемия коронавирусной болезни, вызванной вирусом SARS-CoV-2 (COVID-19), является вызовом современному здравоохранению, что обусловлено высокой смерт-ностью и наличием тяжелой полиорганной патологии. Несмотря на то что доминирующим клиническим проявлением COVID-19 считается заболевание дыхательных путей, все чаще диагностируются заболевания эндокринной системы. В частности, динамическое наблюдение за лицами, переболевшими COVID-19, позволило выявить не только острые, но и отсроченные нарушения функции эндокринных желез в результате инфицирования SARS-CoV-2. Механизм повреждения тканей был хорошо изучен на примере другого РНК-вируса – SARS-CoV, вызывающего тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС). SARS-CoV-2, как и SARS-CoV, проникает в клетки преимущественно с помощью рецептора ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ-2), представленного во многих органах и тканях человека, в т.ч. и в щитовидной железе (ЩЖ). Полиморбидность поражения при COVID-19 связана как с прямыми эффектами вирусной инфекции на клетки-мишени, так и с непрямыми, вызванными иммунновоспалительными реакциями, гиперкоагуляцией, цитокиновой реакцией и активацией системы комплемента.

Известно, что тиреоидные гормоны и иммуновоспалительные сигнальные молекулы участвуют в сложном взаимодействии между ЩЖ и каскадом реакций, вызванных вирусной инфекцией. Вирусы наряду со связанными с ними воспалительными и иммунными реакциями могут оказывать значительное влияние на функцию ЩЖ.

В то же время дисфункция ЩЖ может оказывать прямое влияние на характер течения COVID-19. Кроме того, патология ЩЖ нередко связана с такими заболеваниями, как сахарный диабет, ожирение, нарушения функции почек и печени, что также повышает риск заражения и тяжесть течения COVID-19.

Гормоны ЩЖ влияют на геномные и негеномные пути формирования врожденного и приобретенного иммунитета. Тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) увеличивают синтез и высвобождение цитокинов, вызванными вирусными инфекциями. Вирусные инфекции служат триггером для развития подострого тиреоидита и аутоиммунной патологии ЩЖ, могут провоцировать тиреотоксический криз у пациентов с декомпенсированным тиреотоксикозом, тем самым увеличивая сердечно-сосудистую смертность. Также следует отметить, что Т4 может влиять на активацию тромбоцитов человека и способствовать патологическому свертыванию крови пациентов с COVID-19.

Таким образом, изучение особенностей патогенеза и течения заболеваний ЩЖ у пациентов с SARS-CoV-2 позволит улучшать качество лечения, снижать частоту и тяжесть осложнений, улучшать прогноз пациентов с тяжелыми формами инфекции COVID-19.

Целью настоящего обзора является обобщение результатов работ, посвященных особенностям патогенеза и клинического течения заболеваний ЩЖ у пациентов с SARS-CoV-2.

Общие механизмы патогенеза COVID-19

Патогенное влияние коронавирусов достаточно хорошо изучено по результатам предшествовавших эпидемических вспышек (ТОРС, MERS, SARS-Cov). За период пандемии COVID-19 исследователи пришли к выводу, соглано которому к основным патогенетическим механизмам инфекции SARS-CoV-2 относятся прямое повреждение клеток различных тканей вирусом; нарушение регуляции иммунного ответа и гипервоспалительный синдром; нарушение регуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) вследствие подавления АПФ-2 после взаимодействия его с вирусом; повреждение эндотелиальных клеток с развитием тромбоза и воспаления эндотелия (как артериального, так и венозного русла).

АПФ-2 на цитоплазматической мембране принято считать основным рецептором для проникновения вируса SARS-CoV-2. Максимальная экспрессия АПФ-2 обнаружена в тонком кишечнике, почках, сердце, слюнных железах, яичках и ЩЖ, менее значительная – в головном мозге, коже, гипофизе и скелетных мышцах [1]. Для проникновения коронавируса в клетку-мишень обязательно участие трансмембранной сериновой протеазы (TMPRSS2) [2], а также интегрина αvβ3, лимитирующего доступность клеток для SARS-CoV-2 [1, 3].

При взаимодействии вируса с эндосомальными и цитозольными клеточными рецепторами [2] активизируются механизмы врожденного клеточного иммунитета: выброс провоспалительных цитокинов Th1-лимфоцитами. Далее следует второй выброс цитокинов, продуцируемых уже активированными макрофагами (ИЛ-1, -6, -8 и фактор некроза опухоли-α [ФНО-α] и др.), а также хемокинов, лейкотриенов, простагландинов и белков системы комплемента [3]. Развитие COVID-19 сопровождается чрезмерной активацией клеточного иммунитета [4, 5], снижением субпопуляции CD4+-клеток и регуляторных Тreg-клеток, ограничивающим возможности своевременного купирования воспаления [6, 7].

В основе иммунного ответа лежит презентация антигенов антигенпрезентирующими клетками (АРС) – моноцитами, макрофагами, дендритными клетками – и ответ на нее со стороны T- и B-лимфоцитов. APC-клетки представляют антиген вируса Th1-лимфоцитам, участвующим в активации антигенспецифических цитотоксических CD8+-T-клеток. Активированные CD4+-Th1-клетки ...

Максим О.В., Ромашевский Б.В., Демьяненко Н.Ю.