Особенности подхода к профилактике рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей

В обзоре дана краткая характеристика препаратов, наиболее часто используемых для профилактики рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей (ИМВП). Показано, что лечение и профилактика ИМВП должны быть комплексными и включать восстановление нормальной анатомии органов урогенитального тракта, а также использование помимо антибактериальных и противовоспалительных препаратов средств, нормализующих функцию нижних мочевыводящих путей, препаратов для местной и системной иммунопрофилактики, защиты уротелия от рецидива инфекции, местной заместительной гормонотерапии в климактерии, а также БАД с целью подкисления мочи.

Хронический цистит (ХЦ) – заболевание, характеризующееся длительно существующей воспалительной реакцией в ткани мочевого пузыря [1]. Воспаление мочевого пузыря превалирует в структуре заболеваний мочевыводящих путей у женщин [1–4]. Проблема стойкой дизурии у женщин остается одной из наиболее актуальных в медицине. Это связано прежде всего с большой распространенностью среди женщин ХЦ, составляющего до 30% от всех урологических заболеваний [5]. От 40 до 50% женщин хотя бы раз в жизни имели эпизод острого цистита, а в постменопаузе – 8–10% [6]. Расстройства мочеиспускания у женщин, страдающих рецидивирующими инфекциями нижних мочевыводящих путей (ИНМВП), являются серьезной проблемой, решения которой, несмотря на большое количество работ, посвященных этой теме, до сих пор не найдено [5, 7]. В большинстве случаев заболевание встречается среди работоспособного контингента, может приводить к утрате трудоспособности и развитию неврозоподобного состояния, лишает женщин полноценного ночного сна и привычного образа жизни [8]. Диагноз «рецидивирующий цистит» подразумевает 2 обострения цистита в течение 6 мес или 3 – в течение года [9]. Рецидивом считают развитие симптомной ИМВП в течение 3 мес после выздоровления, а реинфекцией – новую ИМВП (de novo), возникшую спустя 3 мес после предыдущей инфекции и, как правило, вызванную новым штаммом возбудителя ИМВП.

Предрасполагающие факторы развития цистита [6]:

• естественные анатомо-физиологические особенности женского организма (короткий и широкий мочеиспускательный канал, близость к естественным резервуарам инфекции – анусу и влагалищу);
• активная половая жизнь;
• сопутствующие гинекологические заболевания, изменяющие нормальную экосистему влагалища (воспалительные процессы, гормональные нарушения);
• использование контрацептивов, содержащих спермициды;
• ослабление локальных антибактериальных механизмов мочеполовой системы;
• анатомические варианты и аномалии строения уретры;
• нарушения уродинамики НМВП;
• низкий уровень гигиены;
• сухость слизистой оболочки (урогенитальная атрофия) на фоне эстрогенного дефицита в климактерии.

В подавляющем большинстве наблюдений возбудителями острого цистита являются E. coli, другие грамотрицательные энтеробактерии, а также коагулазонегативные стафилококки [10]. Говоря о бактериурии, очень важно подчеркнуть, что обнаружение в моче даже первичных уропатогенов не служит основанием для постановки окончательного диагноза. Для подтверждения истинной бактериурии необходимо доказать, что концентрация бактерий в моче достаточно высока. Клинически значимой бактериурия считается в случае выявления монокультур E. coli и Staphylococcus saprophyticus в титре ≥103 КОЕ/мл, монокультур других бактерий в титре ≥104 КОЕ/мл, смешанных культур двух бактерий в титре ≥105 КОЕ/мл [11].

Механизмы защиты от ИНМВП: кислая реакция мочи, механическое удаление бактерий потоком мочи, слизь в мочеиспускательном канале, клетки и антитела, задерживающие и уничтожающие бактерии.

Основными бактериальными агентами, которые обнаруживают в моче у пациенток, страдающих ИНМВП, по данным [12], являются E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Staphylococcus spp. Результаты международного исследования ECO-SENS Project, выполненного в 252 клиниках 16 стран Европы и Канады, в ходе которого обследованы 4734 женщины с неосложненной ИНМВП, оказались практически аналогичными [13].

Wright и соавт. [14] также подчеркивают, что восходящее инфицирование мочевого пузыря, ослабление локальных антибактериальных механизмов мочеполовой системы, анатомические варианты и аномалии строения уретры, нарушения уродинамики НМВП, низкий уровень гигиены – основные факторы, вызывающие воспалительный процесс в НМВП.

Важной проблемой является бессимптомная бактериурия у беременных, которая выявляется в 6% (2–11%) наблюдений. В отсутствие лечения у 40% из них развивается острый пиелонефрит. Бессимптомная бактериурия может приводить к преждевременным родам, анемизации беременной, преэклампсии, гипотрофии новорожденного и внутриутробной смерти плода [14, 15]. Риск рождения детей с низкой массой тела и преждевременных родов у беременных с нелеченой бессимптомной бактериурией соответственно в 1,5 и 2,0 раза выше, чем у женщин без нее [16]. Бессимптомная бактериурия наиболее значима в развитии ИНМВП между 9-й и 17-й неделями беременности [17]. Адекватная антибактериальная терапия бактериурии на ранних сроках беременности предотвращает развитие пиелонефрита в 70–80% наблюдений, а также невынашивание (5–10% всех случаев) [18].

За последнее время в литературе появились сообщения об увеличении числа пациентов с сохраняющимися расстройствами мочеиспускания, несмотря на нормализацию анализов мочи и ликвидацию бактериурии [19]. Эффективное этиотропное лечение цистита не всегда приводит к устранению нарушений мочеиспускания. В связи с этим для уточнения характера этих изменений и выбора дальнейшей тактики лечения таких больных представляется целесообразным проведение уродинамических исследований [20...

З.К. Гаджиева, Ю.Б. Казилов