Фарматека №12 / 2023
Особенности поражения печени у пациентов с тиреотоксикозом: клиническое наблюдение гепатопатии на фоне приема тиреостатиков
Самарский государственный медицинский университет, Самара, Россия
Метаболические процессы в печени тесно взаимосвязаны с работой щитовидной железы. В связи с этим при повышении уровня трансаминаз по неизвестной причине необходимо исключать патологию щитовидной железы. Известно, что ведущей причиной тиреотоксикоза является диффузный токсический зоб. Биохимические отклонения в анализе крови, свидетельствующие о печеночной дисфункции, у пациентов с впервые диагностированным гипертиреозом регистрируются довольно часто, при этом клинические проявления, как правило, могут быть не выражены. В статье обсуждаются вопросы диагностики гепатопатий у пациентов с тиреотоксикозом, необходимость дифференцировать истинное тиреотоксическое поражение от сопутствующих заболеваний печени вирусной и аутоиммунной природы, лекарственного поражения печени. Авторы приводят клинический случай острого токсического гепатита, обусловленного приемом тиамазола, у пациентки с диффузным токсическим зобом.
Введение
Печень и ее плейотропные функции играют фундаментальную роль в регуляции обмена веществ, а также являются неизбежной мишенью множественных метаболических нарушений. Многочисленные и постоянные механизмы взаимосвязи между печенью и всеми эндокринными органами отражаются в том факте, что изменение одного часто приводит к сбоям в работе другого.
Патология щитовидной железы (ЩЖ) довольно часто ассоциирована с изменениями функции печени. Это вполне закономерно, поскольку метаболические процессы в печени тесно взаимосвязаны с работой ЩЖ. Гормоны ЩЖ ускоряют метаболические процессы, интенсифицируют синтез белков и витаминов, играют важную роль в развитии и дифференцировке всех клеток, в т.ч. гепатоцитов [1]. Гормоны ЩЖ играют также важную роль в нормальном функцио-нировании печени: регулируют уровень лигандина, анион-связывающего белка, через него влияют на активность глюкуронилтрансферазы и обмен билирубина [2].
Печень осуществляет дейодирование тиреоидных гормонов с образованием как более активных, так и инактивированных форм, обеспечивает их доставку к тканям, участвуя в синтезе белков – переносчиков гормонов ЩЖ [1, 3]. Наиболее часто с изменениями в печени связаны заболевания ЩЖ, которые проявляются нарушением ее функции - гипотиреозом и тиреотоксикозом.
В связи с этим патология ЩЖ должна быть исключена при повышении уровня трансаминаз по неизвестной причине.
Диффузный токсический зоб (ДТЗ) является ведущей причиной гипертиреоза, аутоиммунный механизм его патогенеза связан с наличием антител (АТ), направленных против рецепторов ТТГ (рТТГ). Кумулятивный риск развития ДТЗ в течение жизни составляет 3% для женщин и 0,5% для мужчин с частотой 20–50 случаев на 100 тыс. человек в год [4]. ДТЗ возникает в любом возрасте, чаще диагностируется в возрасте от 30 до 50 лет соотношением женщин и мужчин от 4:1 до 10:1 [5]. ДТЗ легко диагностируется, если тиреотоксикоз сочетается с явным увеличением ЩЖ и экстратиреоидными проявлениями (эндокринной офтальмопатией, претибиальной микседемой). Диагностика затрудняется, если тиреотоксикоз легкий, зоб отсутствует или выявлен узловой/многоузловой зоб, отсутствуют экстратиреоидные проявления. В этом случае диагноз в основном основывается на обнаружении АТ к рТТГ, а также в определенной степени картины УЗИ ЩЖ с цветной допплерографией, поглощении радиопрепарата при проведении сцинтиграфии [6, 7].
Гепатопатии на фоне тиреотоксикоза встречаются в 15–79% случаев [1, 8, 9]. Возможные причины патологии печени у пациентов с тиреотоксикозом условно делят на три группы, это гепатопатии как непосредственное проявление тиреотоксикоза, лекарственные гепатиты, которые развиваются в ответ на прием тиреостатиков, и сопутствующие аутоиммунные заболевания печени.
Основными механизмами гепатопатии в результате непосредственного проявления тиреотоксикоза могут быть гипоксическое повреждение, ускоренный апоптоз (избыток трийодтиронина), повышенная восприимчивость к окислительному стрессу, сердечная недостаточность [10–13].
Частота биохимических отклонений у пациентов с впервые диагностированным гипертиреозом, по некоторым данным, может достигать 45–90% [14]. При этом клинические проявления, как правило, не выражены – редко могут наблюдаться желтуха, гепатомегалия и/или спленомегалия. Лабораторно чаще выявляется изолированное повышение аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП), в некоторых случаях выявляются признаки холестаза – повышение щелочной фосфатазы (ЩФ), билирубина общего и конъюгированного. При этом степень гипертироксинемии не всегда коррелирует с диагностируемыми лабораторными и инструментальными показателями. В ходе инструментальной диагностики в легких случаях при исследовании печени отмечаются неспецифические изменения, в более тяжелых случаях развивается прогрессирующее поражение печени по типу самоограничивающегося гепатита (центризональный некроз и перивенулярный фиброз) [1, 15].
Также рекомендуется провести дообследование сопутствующих заболеваний печени, вирусной и аутоиммунной природы нарушений ее функции. Если в процессе дифференциальной диагностики они будут исключены, тирео-статики могут быть назначены при тщательном контроле биохимиче...
