Особенности проведения программ экстракорпорального оплодотворения, направленных на сохранение репродуктивного материала у больных раком молочной железы

Цель: Усовершенствовать подходы к проведению программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), направленных на сохранение репродуктивного материала у больных раком молочной железы, на основании анализа результатов разных протоколов стимуляции яичников и определения влияния ингибиторов ароматазы или селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов, включенных в протокол стимуляции, на параметры фолликуло-оогенеза. 
Материал и методы: Всего была обследована 471 женщина, из них у 346 проведены программы ЭКО с целью получения и криоконсервации ооцитов/эмбрионов. Перед началом лечения проведен анализ медицинских документов, представленных онкологами, в которых содержалась полная характеристика онкологического заболевания, стадия процесса, результаты проведенного обследования, в том числе КТ, МРТ, ПЭТ-КТ, морфологических, иммуногистохимических и других исследований. Дополнительно в день обращения пациентки были консультированы онкомаммологом. При обращении оценивали состояние репродуктивной системы пациентки, овариальный резерв, общее и гинекологическое здоровье. Совокупность полученных данных позволила сформировать индивидуальный алгоритм лечения.
Результаты: Средний возраст женщин, обратившихся для сохранения фертильности, составлял 29,5 (6,8) года. Большинство пациенток (221/346 (63,9%)) были в возрасте до 35 лет. Пациентки характеризовались сохраненным овариальным резервом на момент обращения с целью сохранения фертильности. Из 346 пациенток с раком молочной железы 133 (38,4%) начали овариальную стимуляцию в фолликулярную фазу по классическому протоколу, а 213 (61,6%) – в лютеиновую фазу по random-start протоколу. Было показано, что эффективность лечения по количеству полученных ооцитов и зрелых ооцитов определяется состоянием овариального резерва пациенток и не зависит от дня менструального цикла, в котором начато лечение. Использование летрозола в дозе 2,5 мг и 5 мг показало одинаковые результаты по исходам программ ЭКО; при назначении летрозола в дозе 5 мг в протоколе стимуляции отмечены значимо низкие уровни преовуляторного эстрадиола. Худшие результаты были получены при назначении тамоксифена в протоколе стимуляции гонадотропинами.
Заключение: Проведение программ ЭКО у больных раком молочной железы базируется на результатах междисциплинарного консилиума, учитывающего индивидуальные онкологические и репродуктивные характеристики пациенток. Количество получаемых ооцитов определяется состоянием овариального резерва и не зависит от дня начала стимуляции яичников. Ингибиторы ароматазы являются препаратами выбора для применения в протоколе стимуляции, тогда как назначение тамоксифена не снижает преовуляторный уровень эстрадиола; при этом имеется тенденция к получению ооцитов в меньшем количестве и худшего качества. 

Вклад авторов: Бирюкова А.М., Назаренко Т.А. – концепция, дизайн исследования, редактирование и финальное утверждение статьи; Бирюкова А.М., Мартиросян Я.О., Ошкина Е.В. – сбор материала, анализ и статистическая обработка данных, написание текста.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: НИР 121040600410-7 Назаренко Т.А. «Решение проблемы бесплодия в современных условиях путем разработки клинико-диагностической модели бесплодного брака и использования инновационных технологий в программах вспомогательной репродукции».
Одобрение этического комитета: Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Бирюкова А.М., Назаренко Т.А., Мартиросян Я.О., Ошкина Е.В. 
Особенности проведения программ экстракорпорального оплодотворения, направленных 
на сохранение репродуктивного материала у больных раком молочной железы.
Акушерство и гинекология. 2025; 4: 61-70
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2025.38

Рак молочной железы является одним из самых распространенных злокачественных новообразований у женщин в репродуктивном возрасте. Лечение этого заболевания включает комбинацию хирургического вмешательства, химиотерапии, эндокринной и таргетной терапии, каждая из которых может оказывать значительное влияние на репродуктивную функцию пациенток [1]. Преждевременная недостаточность яичников, вызванная лечением, часто наблюдается при использовании гонадотоксичной системной терапии, особенно алкилирующих агентов, таких как циклофосфамид, который обычно вводится в составе (нео)адъювантных схем химиотерапии [2]. Алкилирующие агенты, вызывая повреждения ДНК, приводят к апоптозу фолликулов, что объясняет их высокую гонадотоксичность [3].

Примерно 50% женщин репродуктивного возраста, у которых диагностирован рак молочной железы, хотят забеременеть в будущем. К сожалению, в исследованиях отмечается низкая частота наступ­ления беременности у пациенток этой группы, варьирующаяся от 5 до 15%. Это может быть связано с влиянием рака молочной железы и его лечения на фертильность женщины, а также с опасениями относительно негативного влияния беременности на течение основного заболевания [4].

Большинство исследований указывает на то, что женщины, прошедшие лечение рака молочной железы, могут сохранить фертильность и успешно забеременеть [5]. Опубликованные исследования о влиянии беременности на прогноз заболевания свидетельствуют о том, что у женщин, забеременевших после перенесенного рака молочной железы, общая выживаемость лучше, чем у женщин, не забеременевших, а риск смерти может снижаться на 41% [6, 7]. Аналогичные результаты были получены Blakely L.J. et al. (2004), которые сообщили, что беременность после лечения рака молочной железы не увеличивает риск рецидива или смерти [8].

Однако снижение риска смерти может быть объяснено ошибкой отбора, известной как «эффект здоровой матери». Женщины, забеременевшие после лечения рака молочной железы, чувствовали себя более здоровыми и, следовательно, имели лучший прогноз, чем те, кто не забеременел. Влияние беременности на прогноз рака молочной железы в зависимости от статуса гормональных рецепторов остается источником научных дискуссий. Azim H.A. et al. (2013) проанализировали влияние беременности на безрецидивную выживаемость у женщин с раком молочной железы в зависимости от статуса рецепторов эстрогенов (ER). Оказалось, что беременность после ER-позитивного рака молочной железы не снижает риск рецидива [9].

Врачи до сих пор спорят, как долго женщине следует ждать, прежде чем планировать беременность после диагностики и лечения рака молочной железы. Некоторые когортные исследования показывают, что показатели выживаемости будут лучше, если женщины отложат беременность на 2 года или более после лечения рака молочной железы [10]. Nye L. et al. (2017), напротив, не обнаружили снижения выживаемости у пременопаузальных женщин с ER-позитивным раком молочной железы, которые забеременели в течение 5 лет после постановки диагноза [11]. Опубликованные исследования показывают обнадеживающие результаты в отношении беременностей, наступивших более чем через 2 года после постановки диагноза рака молочной железы. Вместе с тем достижение стойкой ремиссии и разрешение планировать беременность вовсе не значит, что беременность может наступить, так как потеря и резкое снижение овариального резерва происходит у 80% женщин, что ставит под сомнение их возможность забеременеть [12].

Благодаря современным достижениям в области репродуктивной медицины молодым женщинам с раком молочной железы предлагаются возможности сохранения фертильности. Методы сохранения фертильности у женщин, проходящих лечение рака молочной железы, включают использование агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) во время химиотерапии, криоконсервацию ооцитов или эмбрионов перед лечением, а также криоконсервацию яичниковой ткани. В будущем новые методы, такие как дозревание ооцитов in vitro (IVM), улучшат возможности сохранения фертильности у пациенток с раком молочной железы и позволят женщинам иметь детей в будущем [13].

Международные руководства подчеркивают важ­ность консультирования всех онкологических пациентов в репродуктивном возрасте о возможных рисках преждевременной недостаточности яичников и бесплодия, а также о доступных вариантах сохранения фертильности [12]. Общемировой практикой является предварительная криоконсервация репродуктивного материала пациенток перед гонадотоксичным лечением рака [12, 14]. Предполагается проведение стимуляции яичников с обязательным включением в протокол стимуляции ингибиторов ароматазы и прямых антиэстрогенов [12, 13]. Однако в литературе не представлено критериев выбора того или иного лекарственного препарата, не освещены вопросы их влияния на параметры фолликуло-оогенеза, что требует проведения дальнейших исследований. Ограниченный период времени, предоставляемый онкологами, диктует необходимость проведения стимуляции яичников с момента обращения пациенток без уч...

Бирюкова А.М., Назаренко Т.А., Мартиросян Я.О., Ошкина Е.В.