Особенности регионального кровотока у больных нейрогенной дисфункцией мочеиспускания на фоне дисплазии соединительной ткани

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/nephrology.2019.1.67-72

05.04.2019
89

1) ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Барнаул, Россия; 2) КГБУЗ «Детская городская больница № 1 г. Барнаула», Барнаул, Россия
Цель исследования. Установить характер сосудистых дисфункций у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря с учетом выраженности синдрома дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Материал и методы. В исследование были включены 60 детей с установленным диагнозом нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря в возрасте 5–15 лет. ДСТ диагностировали у детей при выявлении 6 и более малых внешних или висцеральных проявлений с вовлечением трех и более органов из разных систем. Оценка степени выраженности (тяжести) ДСТ проводилась по балльной системе, предложенной Т.И. Кадуриной и соавт. Результат до 12 баллов расценивался как отсутствие дисплазии, 12–20 – дисплазия I степени тяжести, от 20 до 30 – дисплазия II , более 30 баллов – III степени. Было сформировано две группы: 37 детей с проявлениями ДСТ легкой степени и 23 ребенка с ДСТ средней степени тяжести. Дуплексное сканирование почечного кровотока и брахицефальных сосудов проводилось на аппарате SonoScape2012 в режиме цветового допплера. Достоверность различий качественных признаков оценивали с помощью χ2-критерия Пирсона, критерия Фишера для больших и малых групп соответственно. Для оценки количественных признаков сравнение проводилось методом расчета критерия Манна–Уитни, значения р<0,05 рассматривали как значимые. Результаты. Для ДСТ средней степени тяжести характерна повышенная подвижность почек и снижение сосудистого сопротивления в крупных стволовых артериях, со стороны брахиоцефального кровотока – рост числа «малых сосудистых» аномалий и гемодинамических нарушений по типу увеличения сосудистого сопротивления позвоночных артерий на экстракраниальном уровне и венозной дисфункции с нарушением оттока по позвоночным венам. Заключение. У детей с НМДМП с высокой частотой определяются признаки дву- или односторонней пиелоэктазии (36,7%) и диффузно-неоднородные изменения структуры синусов почек (68,8%). Наиболее характерны для ДСТ рост числа «малых сосудистых» аномалий: S-образная извитость и нарушения хода ВСА, нарушение хода ПА на экстракраниальном уровне и гемодинамические нарушения по типу увеличения сосудистого сопротивления ПА на экстракраниальном уровне и венозной дисфункции с нарушением оттока по ПВ.

Введение

Проблема нарушений функции мочевого пузыря занимает одно из ведущих мест в детской нефрологии, урологии и неврологии. Распространенность нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря (НМДМП) составляет от 8 до 15% среди детского населения [1]. До 90% всех форм НМДМП у детей связаны с нарушением нейрогуморальной регуляции данного органа вследствие незрелости микционных центров [2]. Данная патология в большинстве случаев приводит к развитию и поддержанию вторичных изменений мочевыводящей системы, таких как рецидивирующий хронический пиелонефрит, цистит, а также пузырно-мочеточникового рефлюкса и уретерогидронефроза. К осложнениям относятся нефросклероз, артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность, соответственно, ранняя инвалидизация и ухудшение качества жизни, что определяет социальную значимость болезней этой группы.

В значительной мере функция почек обусловлена эффективностью кровообращения в их сосудистом бассейне. Как при затруднении оттока крови от органа, так и при нарушении ее притока возникают расстройства ренальной гемодинамики. Темпы прогрессирования нарушения функции почек прямо пропорциональны степени гемодинамических нарушений в них [3]. На сегодняшний день информативным способом оценки состояния гемодинамики почек является допплерометрия ввиду ее высокой информативности, неинвазивности, относительной дешевизны, возможности многократного применения, отсутствия ионизирующей нагрузки на пациента, что особенно важно в педиатрической практике. С помощью допплерометрии проводят качественную и количественную оценку кровотока во всех сосудах почки и косвенно оценивают функциональную сохранность почечной паренхимы, характер патологического процесса, его прогноз и эффективность проводимой терапии [4]. Единичные работы посвящены оценке почечного кровотока при нарушениях мочеиспускания. Так, М.Ф. Абрамова, Н.Б. Гусева и соавт. (2014) при изучении морфофункциональных изменений органов малого таза у детей с сочетанием энуреза и хронического запора с применением допплерографии почечных артерий показали наличие сосудистой дисфункции в левой и правой почках. Индексы резистентности у этих больных в трех отделах почечной артерии значительно превышали соответствующий показатель здоровых детей [5].

При проведении объективного обследования детей с патологией мочевой системы и анализа их результатов часто диагностируются проявления дисплазии соединительной ткани (ДСТ), которые продолжают оставаться важной проблемой, потому что оказывают свое влияние на формирование хронической патологии, приводящей к инвалидности. Синдром ДСТ довольно часто сочетается с патологией почек [6]. И наоборот, почти у каждого третьего пациента с ДСТ наблюдаются симптомы, характерные для поражения мочевыделительной системы: частое мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, никтурия, энурез, симптомы дисметаболической нефропатии, а при углубленном обследовании выявляются поликистоз, дивертикулез мочевого пузыря, нефроптоз, атония чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), удвоение почки и/или мочевыводящих путей [7, 8]. Сложная организация соединительной ткани, ее повсеместное присутствие в органах и тканях организма и множество выполняемых ею функций приводят к тому, что клинические проявления дефектов соединительной ткани и прогноз заболеваний чрезвычайно многообразны. В том числе несомненно влияние феномена ДСТ на региональный кровоток. Это касается как почечного, так и брахиоцефального бассейнов. Больше изучены особенности брахиоцефального, чем почечного, кровотока на фоне ДСТ при разных нозологических формах. Так, В.Г. Арсеньев (2012) показал, что в целом для пациентов с ДСТ характерны артериальные и венозные гемодинамические особенности кровотока в экстракраниальных отделах магистральных сосудов: асимметрия и/или снижение скорости кровотока по позвоночным артериям (64%), асимметрия и/или нарушение венозного оттока по яремным венам (34%). Частота изменений, по данным ультразвукового исследования (УЗИ), составляет 1,79 на одного ребенка [9]. При этом исследования брахиоцефального и почечного кровотока на фоне ДСТ у пациентов с нейрогенными расстройствами мочеиспускания ранее не проводились.

Цель исследования: установить характер сосудистых дисфункций у детей с НМДМП с учетом выраженности проявления синдрома ДСТ.

Материал и методы

В исследование были включены 60 детей, страдавших НМДМП, в возрасте 5–15 лет. Диагноз НМДМП выставлен, согласно отраслевым стандартам и по классификации М.Д. Джавад-Заде и В.М. Державина (198). Выборку осуществляли среди пациентов, находившихся на стационарном обследовании в нефрологическом отделении. В контролируемое сравнительное исследование включались дети, соответствовавшие следующим критериям: возраст 5–15 лет; дети, направленные на стационарное обследование с редкими или частыми мочеиспусканиями днем; отсутствие наследственных форм ДСТ; информированное согласие родителей ребенка на участие в обследовании. Из исследования исключались дети с заболеваниями других систем, при которых была необходимость приема лекарственных препаратов на момент обследования, потенциально оказывающих влияние на вегетативные гомеостаз и брахицефальный кровоток; с заболеваниями мочевой системы, способными влиять на результаты исследования (пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь); отказом пациента или родителей участвовать в исследовании; при несоответствии критериям включения.

При диагностировании ДСТ у детей исключали наследственные нарушения соединительной ткани и выявляли 6 и более малых внешних или висцеральных проявлений с вовлечением 3 и более органов из разных систем. Оценку проводили по системе баллов, ранжированных по значимости, внешних и висцеральных признаков системного вовлечения соединительной ткани. Максимальное суммарное число баллов составило 66. При фенотипической диагностике значимой была сумма в 12 баллов и более, при висцеральной – вовлечение 3 и более органов в разные системы. Результат до 12 баллов расценивался как отсутствие дисплазии, 12–20 – дисплазия I степени тяжести, от 20 до 30 – дисплазия II степени, более 30 баллов – III степень.

В дальнейшем все пациенты были разделены на две группы: 1-я – ДСТ легкой (37 детей), 2-я – ДСТ средней степеней тяжести (23 ребенка). Далее сравнение проводили между данными группами. Для описания распределений применяли среднее арифметическое значение (М), стандартную ошибку среднего (m). Достоверность различий качественных признаков оценивали с помощью χ2-критерий Пирсона и критерия Фишера для больших и малых групп соответственно. Для оценки количественных признаков сравнение проводилось методом расчета критерия Манна–Уитни. Значения р<0,05 рассматривали как значимые.

Результаты исследования

На первом этапе проведена сравнительная оценка результатов УЗИ почек в сравниваемых группах. В целом у детей с НМДМП с высокой частотой определены признаки дву- или односторонней пиелоэктазии (36,7%) и диффузно-неоднородные изменения структуры синусов почек (68,8%). Более грубые изменения по типу гидронефротической трансформации почки, нефроптоза, других пороков органов мочевой системы (ОМС) отмечены у 3–10% детей. В зависимости от степени выраженности признаков ДСТ при анализе установлено, что достоверные различия касаются только повышенной подвижности почек, которая чаще отмечается у больных ДСТ средней степени тяжести. Обращает на себя внимание тот факт, что более «грубые» изменения по типу гидронефротической трансформации почек, удвоение ЧЛС, другие пороки развития ОМС встречаются только в группе больных ДСТ легкой степени, что не позволяет однозначно трактовать феномен ДСТ как безусловно патологический. Результаты представлены в табл. 1.

На втором этапе проведено дуплексное сканирование сосудов почек. По результатам сканирования почечных артерий показано достоверное снижение сосудистого сопротивления (индекса резистентности) на фоне ДСТ средней степени в крупных стволовых артериях с двух сторон по сравнению с больными ДСТ легкой степени, что ведет к снижению скорости кровотока по данным артериям. В более мелких артериях эта тенденция сохранялась, но различия недостоверны. Данные представлены в табл. 2.

Более значимые различия выявлены при исследовании показателей брахиоцефального кровотока в сравниваемых группах. Это касается прежде всего структурных аномалий сосудов брахиоцефальной зоны. Так, S-образная извитость внутренних сонных артерий (ВСА) достоверно чаще встречалась у детей на фоне ДСТ средней степени тяжести (26,1%), чем на фоне ДСТ легкой степени (5,4%). Кроме того, у больных на фоне ДСТ средней тяжести также достоверно чаще выявляли увеличение сосудистого сопротивления позвоночных артерий на экстракраниальном уровне (30,4%), признаки венозной дисфункции с нарушением оттока по позвоночным венам (ПВ, 26,1%), нарушение хода позвоночных артерий (ПА) на экстракраниальном уровне (47,8%). Результаты представлены в табл. 3.

При сравнении выраженности гемодинамических нарушений на различных участках брахиоцефального кровотока у больных ДСТ легкой и средней степеней тяжести выявлен достоверный рост сосудистого сопротивления (индекса резистентности) на уровне ПА у пациентов на фоне ДСТ средней степени тяжести. Так, в группе больных ДСТ средней степени тяжести данный показатель составил 0,731±0,096 у/е слева и 0,7569±075 у/е справа, а при ДСТ легкой степени тяжести – 0,694±0,078 у/е слева (р=0,036) и 0,751±0,077 у/е справа (р=0,230).

Обсуждение

Таким образом, для больных НМДМП характерны множественные «малые» структурные аномалии, более значимые анатомические дефекты (гидронефротическая трансформация, удвоение ЧЛС, другие пороки ОМС) встречаются у 10% детей. В группе больных ДСТ средней степени тяжести достоверно выше доля пациентов с повышенной подвижностью почек.

Подобные данные получены В.Г. Арсентьевым (2012), в работе которого также не выявлено параллелизма при утяжелении комплекса признаков ДСТ с нарастанием числа находок на УЗИ почек, но установлено, что у детей с ДСТ выше уровень приобретенных аномалий, чем в контрольной группе: гиперподвижность (12,0 и 0%; p<0,005), нефроптоз (6,3 и 0%; p<0,02), пиелоэктазии (5,0 и 0%; p<0,05) [9].

Что касается нарушений гемодинамики, то они носят разнонаправленный характер. При оценке почечного кровотока у пациентов с более выраженными признаками ДСТ выявлено снижение резистентности магистральных сосудов, ведущее к снижению скорости кровотока. С другой стороны, при исследовании брахиоцефального кровотока выявлено увеличение сосудистого сопротивления ПА на экстракраниальном уровне (30,4%) и признаки венозной дисфункции с нарушением оттока по ПВ (26,1%).

В целом полученные результаты говорят в пользу данных Т.И. Кадуриной (2013), что при ДСТ повышается проницаемость эндотелия, происходит замещение сосудистых слоев соединительной тканью, развивается фиброз. Увеличение жесткости артерий в свою очередь стимулирует формирование и прогрессирование структурной патологии артерий разного калибра [10].

Заключение

У детей с НМДМП с высокой частотой определяются признаки дву- или односторонней пиелоэктазии (36,7%) и диффузно-неоднородные изменения структуры синусов почек (68,8%). Изменения по типу гидронефротической трансформации почки, нефроптоза, других пороков ОМС отмечены в целом у 3–10% детей. На фоне ДСТ средней степени тяжести повышенная подвижность почек и снижение сосудистого сопротивления (индекса резистентности) в крупных стволовых артериях выявляются достоверно чаще, чем при ДСТ легкой степени.

Наиболее характерны для ДСТ рост числа «малых сосудистых» аномалий: S-образная извитость и нарушения хода ВСА, нарушение хода ПА на экстракраниальном уровне и гемодинамические нарушения по типу увеличения сосудистого сопротивления ПА на экстракраниальном уровне и венозной дисфункции с нарушением оттока по ПВ.

Список литературы

  1. Вишневский Е.Л., Лоран О.Б., Вишневский Клиническая оценка расстройств мочеиспускания. М., 2001. 93 с.
  2. Джавад-Заде М.Д., Державин В.М., Вишневский Е.Л. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. М., 1989. 382 с.
  3. Пыков М.И. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в педиатрии / Под ред. М.И. Пыкова, К.В. Ватолина. М., 1998. 410–429 c.
  4. Пыков М.И., Коровина Н.А., Скоков Ю.М. Доплерографический контроль почечного кровотока при нефропатиях у детей. Ультразвуковая диагностика. 1999;2:63–69.
  5. Абрамова М.Ф., Степанова И.А., Новоселова С.Н. Детские болезни сердца и сосудов. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2014; 2:46–57.
  6. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца. СПб., 2000. 115 с.
  7. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани. Руководство для врачей. СПб., 2009. 714 с.
  8. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Современные представления о дисплазии cоединительной ткани. 2007;885:2–5.
  9. Арсентьев В.Г. Дисплазия соединительной ткани как конституциональная основа полиорганных нарушений. Дис. докт. мед. наук. СПб., 2012.
  10. Кадурина Т.И. Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы. Российский сборник научных трудов с международным участием. Москва–Тверь–Санкт-Петербург, 2013;3:102 с.

Об авторах / Для корреспонденции

Лобанов Ю.Ф. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики детских болезней ФГБОУ ВО «АлГМУ» МЗ РФ; Алтай, Россия. E-mail: ped2@agmu.ru
Латышев Д.Ю. – к.м.н, доцент кафедры пропедевтики детских болезней ФГБОУ ВО «АлГМУ» МЗ РФ; Алтай, Россия. E-mail: ldy2014@mail.ru
Текутьева Н.А. – ассистент кафедры пропедевтики детских болезней ФГБОУ ВО «АлГМУ» МЗ РФ; Алтай, Россия. E-mail: tekuteva.n@mail.ru
Михеева Н.М. – к.м.н., доцент кафедры пропедевтики детских болезней ФГБОУ ВО «АлГМУ» МЗ РФ; Алтай, Россия. E-mail: micheeva.1974@mail.ru
Чичерина А.Н. – нефролог, врач функциональной диагностики КГБУЗ «Детская городская больница № 1, г. Барнаул»; Барнаул, Россия.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Статьи по теме

Наши издания