Особенности скоростных показателей кровотока в венозном протоке при врожденных пороках сердца у плода

Цель: Изучение особенностей абсолютных скоростей потока в венозном протоке плодов с врожденными пороками сердца (ВПС).
Материалы и методы: В одномоментном (поперечном) исследовании проводилась оценка скоростей a- S-, D - волны и усредненной по времени максимальной скорости (ТАМХ) в венозном протоке в общей когорте исследования, состоящей из 171 плода с ВПС, включая 47 плодов с поражениями правых отделов сердца (1-я подгруппа) и 124 плода с другими формами пороков (2-я подгруппа). Проводился сравнительный анализ полученных показателей в трех гестационных интервалах: 18–21 неделя (х1), 22–29 недель (х2), 30–40 недель (х3) беременности.  
Результаты: Скорость а-волны <5-го процентиля отмечена в 18,1%, 21,3% и 16,9% наблюдений общей когорты, 1-й и 2-й подгрупп, соответственно. В общей группе и 2-й подгруппе отмечалось характерное для здоровой популяции увеличение скоростей a-, S-, D-волны и ТАМХ в каждом последующем гестационном интервале (p<0,001). В 1-й подгруппе не было выявлено значимых изменений скорости а-волны между гестационными интервалами (p>0,05); увеличение значений S-, D-волны и TAMX было зафиксировано только между первым и третьим гестационным интервалом (х1–х3) (р=0,001), отличия между гестационными интервалами (х1–х2 и х2–х3) не определялись (p>0,05). Сравнительный анализ скоростей a-, S-, D-волны и ТАМХ не выявил статистически значимой разницы между подгруппами исследования (p>0,05).
Заключение: Снижение скорости притока оксигенированной крови к сердцу плода в фазу сокращения предсердий (а-волна) отмечается у 16–21% плодов с кардиальной патологией, свидетельствуя о повышенном риске гипоксических осложнений. Отсутствие физиологического увеличения скоростей потока в венозном протоке при пороках правых отделов сердца плода аргументирует необходимость дополнительного антенатального мониторинга. 

Вклад авторов: Ярыгина Т.А., Шмаков Р.Г. – концепция и дизайн исследования; Ярыгина Т.А., Гасанова Р.М. – написание текста; Ярыгина Т.А., Щеголев А.И. – сбор и обработка материала; Гасанова Р.М., Щеголев А.И., Гус А.И., Шмаков Р.Г. – редактирование. 
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. 
Финансирование: Работа выполнена в рамках прикладной научной темы 123020300017-1.
Одобрение этического Комитета: Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России.
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании и публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущими исследователями.
Для цитирования: Ярыгина Т.А., Гасанова Р.М., Щеголев А.И., Гус А.И., Шмаков Р.Г. Особенности скоростных показателей кровотока в венозном протоке при врожденных пороках сердца у плода.
Акушерство и гинекология. 2025; 9: 98-108
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2025.214

Неуклонное развитие мультидисциплинарной медицинской помощи детям с врожденными аномалиями развития сердечно-сосудистой системы в Российской Федерации позволяет ежегодно увеличивать количество операций у новорожденных со сложными врожденными пороками сердца (ВПС) при одновременном снижении частоты периоперационных осложнений и неблагоприятных исходов [1, 2].

При этом первичным звеном и важнейшим инструментом снижения младенческой смертности у данной группы пациентов является максимально ранняя и точная пренатальная диагностика порока с последующим мониторированием функционального состояния плода и стратификацией риска перинатальных гипоксических осложнений, развития сердечной недостаточности, персонифицированным выбором оптимального срока и метода родоразрешения [3–5].

Результатами отечественных и зарубежных исследований ярко продемонстрированы значимое повышение риска плацентарной дисфункции и преждевременных родов у беременных с диагностированной патологией сердца плода в сравнении с популяционными данными и контрольными группами, а также линейная положительная корреляция недоношенности, асфиксии и маловесности при рождении с вероятностью неблагоприятного исхода для ребенка [6–11].

Однако в нашей стране до настоящего времени не разработаны клинические рекомендации по динамическому мониторингу состояния плода с различными гемодинамическими типами ВПС, по аналогии с уже используемыми в мировой практике, где оценка кровотока в венозном протоке является неотъемлемой частью функциональной пренатальной эхокардиографии [12, 13].

Анализ показателей кривой скорости кровотока в венозном протоке позволяет обобщить данные о состоянии гемодинамики правых отделов сердца. Значения волн в допплеровском спектре отражают быстрые изменения времени градиента давления между пуповинной веной и правым предсердием: систолы и диастолы желудочков и систолы предсердий в течение сердечного цикла [14, 15].

Установлено, что S-волна и v-волна возникают во время систолы желудочков, D-волна и а-волна – во время диастолы желудочков (рисунок) [16]. S-волна отражает увеличение потока по венозному протоку в результате падения давления в правом предсердии при опускании колец атриовентрикулярных (АВ) клапанов и сокращении желудочков. В позднюю систолу желудочков кольца АВ клапанов поднимаются, давление в предсердиях увеличивается, приток по венозному протоку снижается, что соответствует v-волне на кривой скорости кровотока. В раннюю желудочковую диастолу АВ клапаны открываются, давление в предсердиях падает, скорость потока в венозном протоке вновь увеличивается с формированием D-волны. В позднюю желудочковую диастолу происходит сокращение предсердий, что увеличивает в них давление, снижает приток по венозному протоку и соответствует а-волне на кривой скорости кровотока. Именно качественная оценка а-волны с определением факта наличия прямого (положительного), нулевого или обратного (отрицательного/реверсного) потока в фазу сокращения предсердий наиболее часто анализируется в рутинной практике ультразвуковых исследований в акушерстве.

При ультразвуковой допплерографии у плодов без патологии сердца появление отрицательной предсердной а-волны в венозном протоке коррелирует с развитием ацидоза и высокой вероятностью перинатальной гибели, что требует немедленного решения вопроса о необходимости медицинских интервенций [17–19].

В то же время специалистам, проводящим ультразвуковое исследование, и акушерам-гинекологам, вырабатывающим тактику ведения беременной необходимо помнить о трех потенциально сосуществующих группах причин возникновения патологических изменений кривой скорости кровотока в венозном протоке. К первой относят факторы, увеличивающие преднагрузку: органическая патология, вызывающая недостаточность трикуспидального клапана и увеличение венозного возврата, связанное, в частности, с наличием опухолей либо сосудистых мальформаций плода или плаценты, водянкой плода вне зависимости от ее этиологии. Ко второй – нарушение сократительной и/или расслабляющей функции миокарда, к третьей – факторы, увеличивающие постнагрузку: обструктивные поражения полулунных клапанов, коарктация аорты или рестрикция артериального протока, а также повышение резистентности кровотоку в артериях пуповины и/или сосудистом русле плаценты [16, 20].

Соответственно, само наличие ряда патологий структур сердца плода может приводить к затруднению поступления оксигенированной крови из венозного протока в правое предсердие, нарушая последующий пассаж через овальное окно в левое предсердие, левый желудочек и системный артериальный кровоток. Считается, что реверсная а-волна в венозном протоке может отмечаться при правосторонних поражениях сердца даже при отсутствии прочих признаков декомпенсированного состояния плода, что может влиять на эффективность диагностики

Ярыгина Т.А., Гасанова Р.М., Щеголев А.И., Гус А.И., Шмаков Р.Г.