Особенности течения артериальной гипертензии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, ее роль в развитии сосудистых осложнений

22.09.2017
499

1) ГБУЗ «Эндокринологический диспансер ДЗМ», г. Москва; 2) ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», кафедра эндокринологии и диабетологии, г. Москва

Авторы статьи рассматривают роль артериальной гипертензии в развитии сосудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и особенности ее проявлений у этой категории пациентов. Дается описание методов оценки кардиоваскулярного риска при артериальной гипертензии у больных с СД 2 типа. Подробно описаны методы выявления бессимптомного поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии на фоне СД 2 типа. Отдельно рассматриваются методы оценки состояния миокарда, коронарного и периферического кровотока и почечной функции. Дается оценка прогностического значения ЭхоКГ, стресс-эхографии, перфузионной сцинтиграфии, УЗИ сонных артерий, лодыжечно-плечевого индекса, скорости пульсовой волны и УЗИ сонных артерий для оценки толщины комплекса интима-медиа. Авторы отдельно останавливаются на методах оценки АД, выделяя роль суточного мониторирования для определения вариабельности АД, величины ночного снижения и утреннего подъема АД, а также рассматривают влияние различных типов нарушения суточного профиля АД на риск кардиоваскулярных осложнений у больных с СД 2 типа.

Сахарный диабет (СД) в современном мире является одной из важнейших медико-социальных проблем. За последние 20 лет масштабы распространения этого заболевания приобрели черты неинфекционной эпидемии. По предварительным данным, число больных к 2015 г. достигло 415 млн человек, и это только выявленные пациенты. Наиболее частой причиной смерти (68,3%) пациентов с СД является ишемическая болезнь сердца (ИБС). Известно, что пациенты с СД, наряду с нарушением углеводного обмена, имеют такие факторы риска, как артериальная гипертензия (АГ) и дислипидемия, что диктует необходимость комплексной оценки сердечно-сосудистого риска. В данной статье обсуждается вопрос оценки артериального давления (АД) и его связи с сердечно-сосудистыми осложнениями у пациентов с СД 2 типа.

ОЦЕНКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА ПРИ АГ И СД

В настоящее время в соответствии с рекомендациями Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов (2013) применяется следующая классификация АД (табл. 1).

Следует учитывать, что при оценке значимости АД необходимо принимать в расчет наличие у большинства пациентов других факторов сердечно-сосудистого риска. Это особенно важно при подборе гипотензивной терапии, так как тактика лечения у пациентов разных групп риска может отличаться, о чем пойдет речь ниже. В настоящее время существует несколько методик оценки сердечно-сосудистых рисков. Наиболее распространенной является модель SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), которая была разработана на основании крупных исследований в 12 странах Европы с участием более 205 тыс. больных [1]. По данной шкале оценивается 10-летний риск развития смертельных случаев всех заболеваний, связанных с атеросклерозом. Для расчета суммарного риска учитывается 2 немодифициру­емых фактора риска (пол, возраст) и 3 модифицируемых (статус курения, систолическое АД, общий ХС). Необходимо учитывать, что в этой модели сильное влияние на прогноз имеет возраст, и, соответственно, сердечно-сосудистый риск у молодых пациентов может быть занижен даже при наличии других факторов риска. Данная особенность может привести к недостаточно интенсивному лечению данной группы пациентов. Таким пациентам при определении тактики лечения лучше использовать определение сердечного и сосудистого возраста. К сожалению, стандартные шкалы (PROCAM, ASSIGN, Framinghem Risk Score) не допустимы для использования у больных СД, и для данной категории пациентов были разработаны специальные шкалы.

В настоящее время для оценки кардиоваскулярного риска у пациентов с СД 2 типа используются два специальных калькулятора:

  • калькулятор UKPDS Risk Engine, разработанный на основе материалов исследования UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), в котором учитываются как традиционные факторы риска, так и специфические для пациентов с СД (online-калькулятор http://integrate.ccretherapeutics.org.au/Calculator/UkPds.aspx);
  • калькулятор, разработанный по результатам исследования ADVANCE, в котором учитывается возраст на момент установки диагноза, длительность СД, пол, пульсовое давление, АГ, мерцательная аритмия, ретинопатия, уровень гликированного гемоглобина, отношение альбумин/креатинин, уровень холестерина (http://www.advanceriskengine.com/).

Нужно отметить, что практикующим врачам для оценки сердечно-сосудистого риска очень важно свое­временное выявление бессимптомного поражения органов-мишеней, так как это может повлиять на назначение терапии. В настоящее время доказано, что на прогноз влияют следующие показатели: состояние миокарда, коронарный и периферический кровоток, почечная функция. Для выявления бессимптомного поражения сердца используют следующие исследования: ЭКГ, ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ, сцинтиграфию миокарда, МРТ. ЭКГ позволяет оценить наличие гипертрофии миокарда по индексу Соколова–Лайона SV1 +RV5>3,5 мВ. Но хотелось бы отметить, что для более точной диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка следует использовать метод ЭхоКГ, позволяющий определить массу миокарда левого желудочка. За норму в настоящее время приняты значения 95 г/м2 для женщин и 115 г/м2 для мужчин; превышение этих значений говорит о наличии у пациента гипертрофии. В свою очередь, гипертрофию миокарда можно разделить на эксцентрическую и концентрическую, которая прогностически более неблагоприятна. Диагностическим признаком концентрической гипертрофии миокарда, нар...

Список литературы

  1. Vlachopoulos C., Aznaouridis K., Stefanadis C. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with arterial stiffness: a systematic review and meta-analysis. J. Am. Coll. Cardiol. 2010;55:1318–27.
  2. Van Bortel L.M., Laurent S., Boutouyrie P., Chowienczyk P., Cruickshank J.K., De Backer T., Filipovsky J., Huybrechts S., Mattace-Raso F.U., Protogerou A.D., Schillaci G., Segers P., Vermeersch S., Weber T. Expert consensus document on the measurement of aortic stiffness in daily practice using carotid-femoral pulse wave velocity. J. Hypertens. 2012;30:445–448.
  3. Segura J., Ruilope L.M., Zanchetti A. On the importance of estimating renal function for cardiovascular risk assessment. J. Hypertens 2004;27:1635–39.
  4. Каглиян К.Э., Фетцер Д.В., Кирим С., Туркмен С., Балли М., Текин К., Акилли Р., Карааслан О., Секер Т., Кайли М., Арыстанова А.Ж., Батыралиев Т.А., Сидоренко Б.А. Признаки диабетической кардиомиопатии у пациентов с контролируемой артериальной гипертензией и ранней постпрандиальной гипергликемией. Кардиология. 2014;54(8):60–4
  5. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different bloodpressure-lowering regimens on major сardiovascular events: results of prospectivelydesigned overviews of randomised trials. Lancet. 2003;362:1527–35.
  6. Law M.R., Morris J.K., Wald N.J. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338:b1665.
  7. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E., Ambrosioni E., Burnier M., Caulfield M.J., Cifkova R., Clément D., Coca A., Domi-niczak A., Erdine S., Fagard R., Farsang C., Grassi G., Haller H., Heagerty A., Kjeldsen S.E., Kiowski W., Mallion J.M., Manolis A., Narkiewicz K., Nilsson P., Olsen M.H., Rahn K.H., Redon J., Rodicio J., Ruilope L., Schmieder R.E., Struijker-Boudier H.A., van Zwieten P.A., Viigimaa M., Zanchetti A. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J. Hypertens. 2009;27:2121–58.
  8. Боровков Н.Н., Сидоров Н.В. Взаимосвязь показателей суточного профиля артериального давления и вариабельности ритма сердца у больных с артериальной гипертензией с инсулинонезависимым сахарным диабетом. Клиническая медицина. 2002;7:19–21.
  9. Ohkubo T., Imai Y., Tsuji I. Relation between nocturnal decline in blood pressure and mortality. The Ohasama Study. Am. J. Hypertens. 1997;10:1201–7.
  10. Timio M., Venanzi S., Lolly S., Lippi G., Verdura C., Monarca C., Guerrini E. «Non-dipper» hypertensive patients and progressive renal insufficiency: a 3 year longitudinal study. Clin. Nephrol. 1995;43:382–7.
  11. Sander D., Winbeck K., Klingelhofer J., Conrad B. Extent of cerebral white matter lesions is related to changes blood pressure rhythmicity. Arch. Neurol. 2000;9:1302–7.
  12. Nakano S., Fukuda M. Reversed circadian blood pressure rhythm is associated with occurrence of both fatal and non-fatal vascular events in NIDDM subjects. Diabetes. 1998;47:1501–6.
  13. Deyneli O., Ersöz H.O., Yavuz D., Fak A.S., Akalin S. QT dispersion in type 2 diabetes patients with altered diurnal blood pressure rhythm. Diabetes Obes. Metab. 2005;7(2):136–43.
  14. Александров А.А., Ядрихинская М.Н., Кухаренко С.С. Мерцательная аритмия: новый лик сахарного диабета в XXI веке. Сахарный диабет. 2011;1:53–60.
  15. Николаев Н.А., Поташов Д.А., Гнатко Г.И., Колина И.Г., Тюрина М.В. Внезапная коронарная смерть при ишемической болезни сердца, осложненной нарушением ритма. Сердце. 2006;5(5):265–7.
  16. Ощепкова Е.В., Залвеян П.А., Буниатян М.С. Пульсовое артериальное давление (по данным суточного мониторирования) и структурные изменения миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью. Терапевтический архив. 2002;12:21–4.
  17. Deyneli O., Ersöz H.O., Yavuz D., Fak A.S., Akalin S. QT dispersion in type 2 diabetic patients with altered diurnal blood pressure rhythm. Diabetes Obes. Metab. 2005;7(2):136–43.
  18. Buemi M., Bolignano D., Coppolino G., Sturiale A., Campo S., Crasci’ E., Aloisi C., Frisina N. Therapy with vasopressin receptor antagonists: the aquaretics. G. Ital. Nefrol. 2007;24(5):371–80.

Об авторах / Для корреспонденции

Екатерина Александровна Ермакова, к.м.н., врач-эндокринолог ГБУЗ «Эндокринологический диспансер ДЗМ». Адрес: 119034, г. Москва, ул. Пречистенка, д. 37. Тел.: (499) 246-64-31. E-mail: ermkat@mail.ru

Ирина Ивановна Кочергина, к.м.н., доцент кафедры эндокринологии и диабетологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования». Адрес: 125315, г. Москва,
ул. Часовая, д. 20. Телефон: (495) 531-30-40. E-mail: kii7@yandex.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь