Особенности течения и эффективности лечения инфаркта миокарда правого желудочка в сочетании с нижним инфарктом миокарда левого желудочка

Обоснование: Инфаркт миокарда правого желудочка (ПЖ) редко бывает изолированным (2–3% случаев), чаще (30–50%) сочетается с инфарктом нижней стенки левого желудочка. Поражение ПЖ важно диагностировать, поскольку оно изменяет клиническую картину. Обычно окклюзия правой коронарной артерии (ПКА) вызывает инфаркт обоих желудочков, приводя к гемодинамическим нарушениям, включая снижение фракции выброса ПЖ и уменьшение объема крови, поступающей в левый желудочек. Признаки правожелудочковой недостаточности (набухание шейных вен, увеличение печени, отеки) при нижнем инфаркте миокарда должны навести на мысль о возможном поражении ПЖ, хотя эти признаки могут быть слабо выражены или отсутствовать. Цель исследования: изучение особенностей течения инфаркта миокарда правого желудочка в сочетании с нижним инфарктом миокарда левого желудочка и оценка эффективности проводимой терапии. Материалы и методы: В исследовании были 67 пациентов с первичным инфарктом миокарда нижней стенки левого желудочка (ЛЖ), включая случаи с вовлечением правого желудочка (ПЖ). Критерии включения: боль в груди >30 минут, подъем ST ≥0,2 мВ в нижних отведениях ЭКГ, а при поражении ПЖ – подъем ST ≥0,1 мВ в отведениях V3R–V4R. Эхо-КГ оценивала параметры: размеры и объемы ЛЖ (КДР, КСР, КДО, КСО), фракцию выброса (ФВ), размер левого предсердия (ЛП). Функцию ПЖ (TAPSE). Допплер-анализ: трансмитральный и трикуспидальный потоки (E, A, E/A, DT, IVRT и IVCT). Все пациенты в этом исследовании разделены на две группы: в первой группе 40 пациентов с изолированным нижним ИМ ЛЖ, а во второй – 27 пациентов с нижним ИМ ЛЖ + ИМ ПЖ. Критерии включения: острый нижний ИМ ЛЖ с/без поражения ПЖ. Критерии исключения: блокады ножек пучка Гиса, пороки сердца, кардиогенный шок и др. Статистический анализ: использованы программы: Microsoft Excel 2016 и SPSS 25. Статистическая значимость считалась при уровне p <0,05. Результаты: В исследование были включены 67 пациентов (43 (64%) мужчины, 24 (36%) женщины), возраст пациентов: 45–55 лет (20 пациентов) и 56–80 лет (47 пациентов). У всех был СД 2 типа, 45 пациентов страдали гипертонической болезнью и 56 – дислипидемией. В результате Эхо-КГ и доплерографии: ФВ ЛЖ в среднем была (49,1±0,01 и 45,4±1,4; р=0,02); КДО ЛЖ (158,1±2,7 и 170,4±1,2; р=0,02); КСО ЛЖ (80,1±1,1 и 92,4±1,3; р=0,001). Признаки диастолической дисфункции ЛЖ И ПЖ: E/A ЛЖ в среднем было (0,84±0,07 и 0,81±0,03; р=0,04), а Е/А ПЖ – (1,25±1,03 и 0,83±0,05; р=0,03); IVRT ЛЖ (113,2±2,8 и 114,3±1,3; р=0,04); а напротив, IVRT ПЖ (52,1±3,05и 66,2±2,5 и р=0,01); DT ЛЖ (213,4±7,3 и 214,4±9,3; р=0,6), напротив Е/А ПЖ – в среднем было (1,25±1,03 и 0,83±0,05; р=0,03). Правый желудочек: систолическая дисфункция ПЖ (сниженные TAPSE и RVs). TAPSE была в среднем (18,6±1,6 и 16,2±0,15; р=0,012), а RVs составила (10.8±0,25 и 8,1±1,4; р=0,04); только у пациентов с нижним ИМ и вовлечением ПЖ. У части пациентов отмечались атипичные симптомы (боли в эпигастрии, набухание шейных вен). Статистически значимые различия в САД, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, ФВ ЛЖ, TAPSE, RVs и параметрах диастолической функции. Наиболее выраженные нарушения функции ЛЖ и ПЖ выявлены у пациентов с нижним ИМ и поражением ПЖ, что подчеркивает важность оценки правожелудочковой функции при данной патологии. Заключение: Сочетание инфаркта правого и нижнего левого желудочков – критическое состояние. Ключевые факторы успеха: ранняя диагностика и эффективная реперфузия правой коронарной артерии. Это улучшит прогноз и снизит смертность.

Введение

Инфаркт миокарда правого желудочка (ПЖ) может встречаться как в изолированном виде, что является крайне редким явлением – всего в 2–3% случаев от общего числа инфарктов, так и в сочетании с инфарктом миокарда (ИМ) нижней стенки левого желудочка (ЛЖ), который наблюдается в 30–50% случаев нижне-заднего инфаркта [1].

Важно отметить, что при трансмуральном некрозе межжелудочковой перегородки у пациентов с передне-перегородочным или нижне-перегородочным ИМ можно говорить о вовлеченности ПЖ, так как межжелудочковая перегородка одинаково относится к обоим желудочкам [2].

В клинической практике инфаркт миокарда правого желудочка определяется, если некроз затрагивает его свободную стенку, что изменяет клиническую картину. У большинства пациентов (примерно 60%) одновременно происходит кровоснабжение нижней части межжелудочковой перегородки и нижней стенки ЛЖ правой коронарной артерии (ПКА). Острая окклюзия проксимальной части ПКА может вызвать поражение обоих желудочков [3].

При инфаркте миокарда ПЖ отмечаются патофизиологические изменения гемодинамики, приводящие к дисфункции систолы и диастолы, дилатации полости ПЖ, повышению конечного диастолического давления, снижению фракций выброса правого желудочка и уменьшению количества крови, поступающей в левые отделы сердца из малого круга кровообращения, что может вызвать уменьшение размера и объема левого желудочка и стать причиной снижения фракций выброса ЛЖ [4, 5].

О распространении инфаркта миокарда на правый желудочек можно думать в тех случаях, когда у больных острым нижним инфарктом миокарда появляются признаки острой правожелудочковой недостаточности в виде набухания шейных вен, увеличения печени и отеки. Однако эти симптомы могут проявляться незначительно или вообще могут отсутствовать, что, безусловно, затрудняет подозрение о распространении процесса в правый желудочек [6].

Цель исследования: изучение особенностей течения инфаркта миокарда правого желудочка в сочетании с нижним инфарктом миокарда левого желудочка и оценка эффективности проводимой терапии.

Материалы и методы

В этом исследовании были проанализированы данные 67 пациентов с первичным инфарктом миокарда нижней стенки левого желудочка, с или без вовлечения правого желудочка до и после проведенного лечения. Пациенты, включенные в исследование, имели боли в груди, продолжавшиеся более 30 минут, а также ЭКГ с подъемом сегмента ST на величину ≥0,2 мВ в нижних отведениях [7]. Дополнительным критерием было наличие инфаркта миокарда правого желудочка (ИМПЖ), связанного с нижним инфарктом, что определялось подъемом сегмента ST ≥0,1 мВ в отведениях V3R–V4R (рис. 1 и 2) [8]. Все пациенты имели благоприятное эхокардиографическое окно, что позволило провести точную оценку. В ходе эхокардиографии были проведены расчеты следующих параметров: размеры левого предсердия (ЛП, мм) в диастолу; конечный диастолический размер ЛЖ (КДР ЛЖ, мм); конечный систолический размер ЛЖ (КСР ЛЖ, мм); конечный диастолический объем ЛЖ (КДО ЛЖ, мл3); конечный систолический объем ЛЖ (КСО ЛЖ, мл3); фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ, %) (по Симпсону); TAPSE (экскурсия трикуспидального кольца, мм). Также была проведена допплер-эхокардиография трансмитрального и трикуспидального потоков, в ходе которой были проанализированы следующие показатели: Е, см/с; А,см/с; Е/А, ед; DT (deceleration time) мс – время замедления пика Е; IVRT, (мс) – время изоволюметрического расслабления желудочка – время от щелчка закрытия легочного клапана до щелчка открытия трикуспидального клапана; IVST (мс) – время изоволюметрического сокращения желудочка – время от щелчка закрытия трикуспидального клапана до щелчка открытия легочного клапана.

Все включенные в исследовании пациенты разделены на две группы. В I группе были 40 пациентов с изолированным нижним инфарктом миокарда левого желудочка (ЛЖ), без распространения на правый желудочек, а во II группе были 27 пациентов с нижним инфарктом миокарда ЛЖ в сочетании с инфарктом миокарда ПЖ.

Критерии исключения и...

Калинле Х.Д., Ремизов О.В., Астахова З.Т.