Особенности течения и исхода атипичного гемолитико-уремического синдрома при беременности

Представлено редкое в клинической практике нефролога наблюдение развития атипичного гемолитико-уремического синдрома при беременности.

Введение

Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС), не связанный с кишечной инфекцией, занимает около 10 % в общей структуре гемолитико-уремического синдрома и представляет собой редкое заболевание, проявляющееся микроангиопатической гемолитической анемией (МАГА), тромбоцитопенией и развитием почечной недостаточности. В последние годы было установлено, что причиной развития аГУС является наследственно обусловленный дефект регулятор­ных протеинов альтернативного пути активации комплемента (фактора Н, мембранного кофакторного протеина — МСР, фактора I, фактора В) либо, реже, присутствие антител к фактору Н, что приводит к хронической неконтролируемой активации комплемента и развитию комплемент-зависимой тромботической микроангиопатии (ТМА) [1—3].

Сегодня аГУС рассматривают как катастрофическое угро­жающее жизни заболевание генетической природы, которое характеризуется частыми рецидивами и неблагоприятным прогнозом: 75 % больных либо умирают в момент острого эпизода, либо демонстрируют быстрое развитие почечной недостаточности, достигающей степени терминальной ХПН в течение года от начала болезни [3, 4]. Менее 20 % случаев аГУС являются семейными, т. е. развивающимися по крайней мере у двух членов одной семьи [2]. АГУС, диагностированный у пациентов, не имеющих семейного анамнеза, классифициру­ют как спорадический. Последний, как правило, развивается после воздействия таких “пусковых” факторов, как инфекции, злокачественные новообразования, некоторые лекарственные средства (оральные контрацептивы, антибиотики, ингибиторы кальцийнейрина, тиклопидины и др.) [5]. Развитие аГУС воз­можно при ряде системных болезней (антифосфолипидный син­дром, системная красная волчанка, системная склеродермия).

В 12—31 % случаев аГУС связан с беременностью или родами. Установлено, что аГУС, ассоциированный с беременностью (Б-аГУС), чаще всего — в 74% случаев — развивается в III триместре и раннем послеродовом периоде, тогда как на I триместр приходится до 11 % случаев, на II — до 15 % Б-аГУС [6]. По современным представлениям, для диагностики аГУС, как и других ТМА, достаточно только тромбоцитопении и МАГА. В связи с этим Б-аГУС часто бывает сложно отличить от преэклампсии и особенно HELLP-синдрома, для которых также характерно появление тромбоцитопении и микроангиопатического гемолиза, что обусловливает крайнюю редкость постановки диагноза аГУС во время беременности. Приводим собственное наблюдение атипичного ГУС, развившегося у беременной женщины.

Пациентка М. 38 лет(см. рисунок). Более 20 лет страдала реци­дивирующей инфекцией мочевыводящих путей (ИМП) с редкими обострениями. В возрасте 22 лет диагностирован эндометриоз, по поводу которого в течение трех лет принимала оральные контрацеп­тивы, входившие в состав комплексной терапии. В связи с первичным бесплодием дважды предпринимала попытки экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), оказывавшиеся неудачными. Данная (пер­вая) беременность наступила после третьей попытки ЭКО. Первый триместр осложнился развитием тяжелого токсикоза с рвотой до 8—10 раз в сутки. Явления токсикоза окончательно исчезли по достижении 16 недель гестации. На сроке 24 недель после погреш­ности в диете развился умеренно выраженный болевой синдром в поясничной области — преимущественно справа, в связи с чем 11.05.2011 госпитализирована в роддом по месту жительства. Диагноз ИМП был отвергнут, болевой синдром купирован внутримышечным введением спазмолитиков. При обследовании в тот же день впервые выявлены повышение уровня сывороточного креатинина (Скр) до 142 мкмоль/л (по данным обменной карты, за неделю до обращения Скр составлял 65 мкмоль/л), признаки цитолиза с преобладанием АЛТ (АЛТ 170 ЕД/л, АСТ 60 ЕД/л) в отсутствие явлений печеночно­клеточной недостаточности и холестаза, анемия (гемоглобин [Нb] 106 г/л) и тромбоцитопения (139 тыс. в 1 мкл). Суточный диурез не уменьшался, изменений в анализе мочи не было. При ультразвуковом исследовании почек данных за мочекаменную болезнь не получено. В связи с предположительным диагнозом HELLP — синдрома 12. 05. пациентка переведена в Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова (НЦАГиП). При поступлении отмечены нарастание Скр до 240 мкмоль/л в отсутствие олигурии, резкое снижение Нb до 77 г/л и числа тромбоцитов до 96 тыс. в 1 мкл, сохраняющиеся признаки умеренного цитолиза. Выполненные для уточнения характера анемии прямая и непрямая пробы Кумбса были отрицательными, отмечено повышение уровня лактатдегидро- геназы (ЛДГ) до 520 ЕД/л (норма — 207—414), отсутствие свободного гемоглобина в крови. В мазке периферической крови обнаружены шизоциты в количестве 0,1 % (норма — до 0,05 %). Впервые выявлен умеренный мочевой синдром: протеинурия 0,54 г/л, эритроцитурия до 10 в п/з. Артериальной гипертензии, а также признаков страдания плода не зарегистрировано. Обсуждался диагноз RELLP-синдрома, однако отсутствие нарушений фето- и маточно-плацентарного кровотока заставило усомниться в нем, в связи с чем от досрочного родоразрешения было решен...

Н.Л. Козловская, Л.И. Меркушева, Т.В. Кирсанова, Н.К. Рунихина