Акушерство и Гинекология №10 / 2022
Особенности влияния нового контрацептива с эстетролом на профиль тромботической безопасности гормональной контрацепции
1) Кафедра акушерства и гинекологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Минздрава России, Москва, Россия;
2) Кафедра акушерства и гинекологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия
Тромбоэмболические осложнения относятся к редким, но потенциально жизнеугрожающим нежелательным явлениям, связанным с приемом комбинированных гормональных контрацептивов (КГК). Тромбогенная безопасность КГК – вопрос, который традиционно вызывает наибольшие опасения у специалистов и пациентов при выборе метода контрацепции, а потребность в создании новых контрацептивов с минимальным влиянием на систему гемостаза всегда оставалась актуальной. Эстеретта – первый КГК, содержащий эстетрол-селективный эстроген, который относится к принципиально новому классу эстрогенов с избирательным действием в тканях и обладает нейтральным метаболическим профилем и минимальным влиянием на систему гемостаза. В статье представлены современные рекомендации по подбору гормональной контрацепции у пациентов из группы высокого тромботического риска, обзор по влиянию различных КГК на систему гемостаза и анализ эффектов нового контрацептива Эстеретта на параметры системы гемостаза и риск тромбоэмболических осложнений с позиции акушера-гинеколога и гематолога.
Заключение: Несмотря на более благоприятный профиль безопасности в отношении системы гемостаза, противопоказания к использованию Эстеретта такие же, как у других КГК, а тромботическую безопасность этого препарата предстоит проанализировать на основании результатов исследований с большим количеством пациентов и с учетом реальной клинической практики.
Практически сразу после выхода гормональных контрацептивов на рынок появились сообщения об их связи с повышенным риском развития венозной тромбоэмболии. Первый случай был зарегистрирован в 1961 г. у 40-летней женщины, которая получала первый зарегистрированный гормональный контрацептив «Эновид» для лечения эндометриоза. Оказалась, что эстрогены, входящие в состав комбинированных гормональных контрацептивов (КГК), вызывают изменения в свертывающей системе крови, которые могут способствовать тромбозу, причем изменения эти являются дозозависимыми. В частности, эстрогены повышают содержание фибриногена, фактора Виллебранда, ряда факторов свертывания крови (протромбина, факторов VII, IX, X, XII, XI, V), подавляют функцию антикоагулянтной системы, вызывая резистентность к активированному протеину С, снижают активность антитромбина III и протеина S [1–4].
Эновид содержал примерно в пять раз более высокую дозу эстрогенов по сравнению с используемыми в настоящее время препаратами. Современные КГК содержат в каждой таблетке от 15 до 35 мкг этинилэстрадиола (синтетического эстрогена) в комбинации с большим разнообразием гестагенов (синтетические аналоги прогестерона). Снижение дозы эстрогенов позволило существенно снизить риски для здоровья, в частности, венозных тромбозов, инфарктов и инсультов. Контрацептивный эффект КГК в основном обусловлен гестагенным компонентом, тогда как эстрогенный компонент в большей степени нужен для предотвращения нерегулярных кровянистых выделений в процессе приема контрацептивов. Дальнейшие попытки снизить дозу этинилэстрадиола до 10 мкг в таблетке и менее привели к недостаточно хорошему контролю цикла.
Влияние гестагена в составе гормональных контрацептивов на риск тромбозов
В последующем стало понятно, что риск тромбозов при применении гормональных контрацептивов связан не только с эстрогенным компонентом, но и с типом второго компонента в составе препарата – гестагена. Было отмечено, что более высокий риск тромбоза связан с гестагенами так называемого третьего поколения (дезогестрел, гестоден) по сравнению с гормональными контрацептивами с гестагенами второго поколения в составе (левоноргестрел). Помимо влияния на рецепторы прогестерона, гестагены могут обладать стимулирующим или тормозящим эффектом на рецепторы других стероидных гомонов – андрогенов, глюкокортикоидов и минералкортикоидов. Чтобы преодолеть нежелательные андрогенные эффекты левоноргестрела, начался поиск новых молекул с целью синтеза новых гестагенов, обладающих метаболической нейтральностью и не вызывающих такие нежелательные эффекты, как отечность, повышение массы тела, акне, гирсутизм. В результате этой работы появились гестагены третьего поколения, лишенные антиандрогенной и глюкокортикоидной активности. Однако метаболические преимущества новых гестагенов дались ценой повышения риска венозных тромбозов по сравнению с гестагеном второго поколения левоноргестрелом [5].
Повышение риска тромбозов, по сравнению с левоноргестрелом, было также описано для ципротерона ацетата и дроспиренона – гестагенов с антиандрогенной активностью, которые способствуют подавлению синтеза андрогенов и помогают бороться с такими проблемами, как акне и избыточный рост волос. Ципротерона ацетат обладает наиболее мощным антиандрогенным эффектом по сравнению с другими гестагенами и является хорошим вариантом для лечения пациенток с тяжелой формой акне и гирсутизма. Однако одна из наиболее авторитетных профессиональных ассоциаций – Европейское сообщество специалистов по проблемам репродукции человека (ESHRE) рекомендовало не использовать ранее широко применявшийся гормональный контрацептив с ципротерона ацетатом в составе в качестве первой линии при лечении пациенток с синдромом поликистозных яичников, в частности, в связи с повышенным риском тромбозов, связанным с применением этого препарата [6]....
