Остеопороз: что важно знать врачу первичного звена?

Аннотация. Остеопороз занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости лиц старше 50 лет, а его социальная значимость связана с основными осложнениями – низкоэнергетическими переломами тел позвонков и костей периферического скелета, лечение которых приводит к большим материальным затратам в области здравоохранения. В статье рассматриваются современные критерии диагностики остеопороза, представлены обязательное и дополнительное лабораторное обследование пациента для исключения других возможных причин снижения минеральной плотности костей, а также рекомендации по выбору антиостеопортического препарата в зависимости от клинической картины и риска переломов. Даны рекомендации по длительности терапии в зависимости от используемого препарата и его эффективности, а также показания для возобновления лечения после предшествующей отмены.

ВВЕДЕНИЕ

С 2019 г. в России идет реализация национального проекта «Демография», одной из составляющих которого является федеральная программа «Разработка и реализация системной поддержки и повышения качества жизни граждан старшего поколения». Остеопороз (ОП) занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости лиц старше 50 лет. Так, экстраполяция эпидемиологических данных по распространенности ОП в России, полученных в конце прошлого века, на население этой возрастной категории показала, что ожидаемое число пациентов с этим заболеванием составляет 14 млн, или 10% всего населения. К 2035 г. прогнозируется рост числа случаев ОП, что связано в первую очередь с увеличением продолжительности жизни [1].

Социальная значимость ОП связана с его основными клиническими проявлениями – низкоэнергетическими (произошедшими при минимальной травме) переломами тел позвонков и костей периферического скелета, которые влекут за собой большие материальные затраты в области здравоохранения. Так, усредненная стоимость 1 года лечения ОП, осложненного переломом, в 2014 г. составляла 61 151 руб.; наиболее дорогостоящей была терапия пациентов с переломом проксимального отдела бедренной кости, наименее затратной – при переломе дистального отдела предплечья [2]. По расчетным данным, только прямые расходы на лечение основных остеопоротических переломов в России в 2018 г. могли достигать более 48 млрд руб. [3].

На фоне произошедших остеопоротических переломов наблюдается значимое ухудшение качества жизни пациентов, а его восстановление происходит только через 12–24 мес в зависимости от локализации перелома. При этом выраженные психоэмоциональные нарушения с преобладанием признаков тревожных расстройств сохраняются в течение более длительного периода, особенно у лиц с переломами позвонков [4]. Переломы проксимального отдела бедра не только ухудшают качество жизни, но без проведения оперативного лечения зачастую приводят и к летальному исходу [1].

Для снижения частоты остеопоротических переломов, улучшения качества жизни, а также уменьшения смертности и экономической нагрузки на систему здравоохранения необходимо раннее выявление лиц с ОП и назначение им медикаментозной терапии. Большая роль в диагностике и лечении этого заболевания в настоящее время отводится врачам первичного звена.

ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА

К критериям диагностики ОП относятся:

1) наличие патологических переломов крупных костей скелета (бедренной кости, тел позвонков, множественных переломов);

2) высокая индивидуальная 10-летняя вероятность основных остеопоротических переломов, рассчитанная по FRAX;

3) снижение минеральной плотности кости (МПК) на 2,5 и более стандартных отклонений (СО) по Т-критерию в шейке бедренной кости и/ или в проксимальном отделе бедренной кости в целом и/или в поясничных позвонках [5].

Сбор анамнеза, в том числе опрос пациента насчет наличия переломов, имеет первостепенное значение для диагностики ОП. Переломы периферических костей с выраженной клинической картиной, включая боль и нарушение функции, диагностируются рентгенологически. Острый болевой синдром в спине также позволяет заподозрить перелом позвонка и направить больного для подтверждения диагноза на рентгенографию позвоночника в боковой проекции. В то же время большое количество деформаций позвонков при ОП может протекать без острой симптоматики и сопровождаться только чувством усталости в спине, снижением роста и изменением осанки. В таком случае ОП может длительно оставаться не диагностированным, а в качестве возможного источника боли предполагаться иная причина, например, остеохондроз позвоночника или неспецифическая боль в спине. Пациентов, у которых на приеме выявлено снижение роста на 4 см по сравнению с ростом в молодом возрасте или на 2 см за последние 1–3 года, необходимо направлять на рентгенографию позвоночника с последующим морфометрическим анализом и расчетом индекса деформации [6].

Остеопоротические переломы часто возникают у больных, принимающих глюкокортикоиды (ГК) 3 и более мес. Так, в течение первого года после начала такой терапии они происходят у каждого пятого пациента, а при более длительном пероральном приеме ГК доля лиц с переломами увеличивается до 50% [7]. С учетом этого прием ГК является одним из показаний для проведения рентгеноморфометрии позвоночника. Кроме того, рентгенография должна выполняться пациентам c диагностированными переломами другой локализации и лицам с длительно протекающим некомпенсированным сахарным диабетом 2-го типа (СД2) или получающим инсулинотерапию, так как у них риск развития переломов позвонков существенно повышен [8–10]. После выполнения первого исследования показанием для повторной рентгенографии может служить документально подтвержденное дальнейшее снижение роста, а также возникновение или усиление боли в спине, изменение осанки. В качестве альтернативы рентгенологическому исследованию могут выступать компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника Th4–L5 [5].

...

Н.В. Торопцова, О.А. Никитинская, О.В. Добровольская