Остеопороз

Остеопороз относится к серьезным проблемам современной медицины, в том числе из-за высокой частоты возникновения переломов и инвалидизации пациентов. В настоящее время фармакотерапия этого заболевания включает широкий спектр лекарственных средств, выбор которых зависит от вида остеопороза, сопутствующих заболеваний и ряда других факторов.

Остеопороз (ОП) – системное метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением ее качества (микроархитектоники), что приводит к снижению прочности кости и повышению риска переломов. В зависимости от генеза ОП подразделяют на первичный и вторичный (табл. 1). Отметим, что 85% случаев заболевания относятся к первичному ОП, преимущественно постменопаузальному.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Низкая минеральная плотность кости (МПК), являющаяся отражением массы кости, в пожилом возрасте может быть следствием как неадекватного набора пика костной массы в юности, так и ускоренных потерь МПК в более поздние возрастные периоды.

В патогенезе постменопаузального ОП пусковым моментом считают эстрогенную недостаточность. Дефицит эстрогенов ведет к активации и увеличению частоты ремоделирующих циклов и дисбалансу между резорбцией и костеобразованием.

В развитии сенильного ОП наряду с дефицитом половых гормонов большое значение имеет отрицательный кальциевый баланс, обусловленный дефицитом витамина D, сниженной абсорбцией кальция в кишечнике. Это приводит к развитию вторичного гиперпаратиреоза и повышенной резорбции костей.

Примерами высокообменного ОП с преобладанием резорбции служат костная форма первичного гиперпаратиреоза, нарушения метаболизма костной ткани при тяжелом рецидивирующем течении гипертиреоза. Избыток глюкокортикоидов при синдроме Кушинга подавляет костеобразование, при этом снижается всасывание кальция в кишечнике и повышается экскреция его почками, что создает отрицательный кальциевый баланс, приводит к вторичному гиперпаратиреозу и повышенной костной резорбции. Механизмы развития ОП при гипогонадизме у женщин в репродуктивном периоде схожи с постменопаузальным. Снижение андрогенной функции у мужчин ведет к сниженному костеобразованию и развитию ОП с низким костным обменом.

ФАКТОРЫ РИСКА И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Все факторы риска ОП и связанных с ним переломов можно разделить на модифицируемые (изменяемые) и немодифицируемые (табл. 2). Сочетание у одного пациента нескольких факторов риска имеет кумулятивный эффект.

В большинстве случаев ОП протекает бессимптомно. Первым клиническим проявлением его может быть перелом (табл. 3). Важно отметить, что для переломов позвонков не характерно появление неврологической симптоматики.

ДИАГНОСТИКА

Рентгенография костей скелета при всей своей простоте определяет лишь выраженные стадии ОП и не годится для динамической оценки изменений. В то же время этот метод незаменим для диагностики переломов.

К показаниям для рентгенографии позвоночника («знаки угрозы») относятся:

• боль в спине в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков:
  • дебют боли в возрасте старше 50 лет;
  • наличие диагностированного ОП;
  • указание на падение с высоты собственного роста;
  • связь с предшествующей травмой;
  • возраст старше 55 лет;
  • длительный прием ГКС;
• снижение роста на 2 см и более за 1–3 года наблюдения или на 4 см в сравнении с ростом в 25 лет;
• расстояние между затылком и стеной составляет более 5 см;
• расстояние между нижними ребрами и крылом подвздошной кости составляет ширину 2 пальца и менее.

Остеоденситометрия

Для ранней диагностики ОП используются методы костной денситометрии, позволяющие выявить даже 2–5% потери массы кости, оценить динамику МПК в процессе развития заболевания или эффективность лечения. Универсальным методом служит применение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА), позволяющей измерять содержание костного минерала в любом участке скелета, также определять содержание солей кальция, жира и мышечной массы во всем организме. Наряду с абсолютными показателями плотности кости в результатах денситометрии вычисляются Ти Z-критерии:

• Т-критерий (табл. 4) представляет собой количество стандартных отклонений (СО) МПК выше или ниже среднего показателя пика костной массы молодых женщин. Т-критерий уменьшается параллельно с постепенным снижением костной массы при увеличении возраста обследуемых лиц;
• Z-критерий представляет собой количество стандартных отклонений МПК у пациента относительно средних показателей пика костной массы у лиц аналогичного возраста.

Глюкокортикоидный ОП у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет диагностируется по Т-критерию при его значении ≤ -1,5 СО.

Диагностика ОП у мужчин старше 50 лет не отличается от таковой у женщин в постменопаузе.

У мужчин до 50 лет снижение МПК определяют по Z-критерию при его значении ≤ -2,0 СО.

При анализе результатов МПК следует учитывать, что наличие остеоартроза, деформирующего спондилеза со сколиозом, кальцификации мягких тканей и переломов в месте исследования могут искажать показатели плотности кости в сторон...

А.М. МКРТУМЯН, Л.В. ЕГШАТЯН