Острая боль в горле в практике терапевта: дифференциальная диагностика и принципы фармакотерапии

В обзоре приведены основные причины острой боли в горле, представлены сведения о дифференциальной диагностике острых тонзиллитов и фарингитов различной этиологии. Рассмотрена роль вирусной и бактериальной инфекции в возникновении острой боли в горле и зависимость тактики лечения от этиологии заболевания. Даны характеристики основных групп лекарственных средств, использующихся для этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения тонзиллитов и фарингитов, а также рассмотрены современные подходы к выбору лекарственных препаратов для местной терапии заболеваний ротоглотки.

Боль в горле (БГ) – одна из самых частых жалоб пациентов при обращении к терапевтам и врачам общей практики. Наиболее вероятными причинами ее развития являются инфекционные заболевания вирусной или бактериальной этиологии. Реже предпосылкой для болевых ощущений становятся микозы ротоглотки [1].

БГ могут также сопровождаться злокачественные новообразования глотки, лейкозы, агранулоцитоз, периодонтиты, невралгия языкоглоточного нерва и ряд других патологических состояний.

Иногда воспалительные процессы в глотке и окружающих ее органах бывают вызваны воздействием неинфекционных факторов. К острой БГ могут приводить травмы, попадание в толщу задней стенки глотки или миндалин инородных тел, ожоги слизистой оболочки глотки, раздражение ее агрессивными жидкостями или пряностями [2].

Принципы дифференциальной диагностики

Первым шагом в постановке диагноза при БГ является тщательный сбор анамнеза, который позволяет выяснить время появления боли, ее динамику, связь с предшествующей травмой, контактом с инфекционным больным, переохлаждением и другими возможными неблагоприятными факторами. Необходимо уточнить также характер болевых ощущений: их силу, симметричность, локализацию, связь с глотанием, наличие чувства першения, распирания, парестезий, иррадиации в ухо, височную область, зубы.

При осмотре оцениваются гиперемия слизистой оболочки глотки, отечность, состояние небных миндалин, язычка и дужек, наличие налетов, высыпаний, язв.

Важными моментами в постановке диагноза являются также оценка общего самочувствия пациента, наличие или отсутствие у него лихорадочного синдрома, увеличенных лимфатических узлов, кожной сыпи.

Для уточнения диагноза проводится общий анализ крови. А при подозрении на стрептококковую ангину или дифтерию необходим посев мазка с поверхности задней стенки глотки и небных дужек [3].

Диагностика травматических, термических и некоторых других неинфекционных поражений слизистой оболочки глотки обычно сложности не представляет. Поэтому наиболее часто дифференциальная диагностика при боли в горле проводится между острыми фарингитами и тонзиллитами различной этиологии, а также нестрептококковыми поражениями глотки и заболеваниями, вызванными β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА) [4].

Симптомы острого тонзиллита

При стрептококковой ангине обычно наблюдаются сильная БГ, выраженный лихорадочный синдром, разлитая гиперемия на стенках глотки и отек небных миндалин [5].

Симптомы ангины нестрептококкового происхождения зависят от вида возбудителя. Например, БГ в сочетании с везикулезными высыпаниями на задней стенке глотки и слизистой полости рта характерна для поражения вирусом простого герпеса. Чаще всего истинная герпетическая ангина встречается в детском возрасте [4].

При герпангине, вызванной энтеровирусом Коксаки А, отмечается гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, небных дужек, язычка и миндалин, появляются мелкие папулы с красным венчиком размером 1–2 мм, превращающиеся в везикулы. Синдром интоксикации выражен умеренно, температура тела повышается до 38 °С. Наблюдается увеличение регионарных лимфатических узлов [4].

По фарингоскопическим признакам и клиническому течению ангины подразделяются на катаральную, фолликулярную, лакунарную, фибринозную, герпетическую, флегмонозную (интратонзиллярный абсцесс), язвенно-некротическую (гангренозную). Встречаются также смешанные формы. Терапевты наиболее часто сталкиваются с катаральной, фолликулярной и лакунарной формами ангины [4].

Для катаральной ангины характерны гиперемия и увеличение небных миндалин, регионарный лимфаденит. При этом налеты отсутствуют, а в анализе крови отмечаются небольшой лейкоцитоз, повышение СОЭ. Катаральную ангину чаще всего приходится дифференцировать от вирусного фарингита. Диагноз ангины более вероятен, если у пациента на фоне БГ отсутствуют кашель и насморк, но отмечаются увеличение и болезненность лимфатических узлов.

Фолликулярная ангина проявляется яркой гиперемией зева, миндалины отечные, в них видны нагноившиеся фолликулы беловато-желтого цвета величиной с булавочную головку. Температура тела держится на уровне 39–40 °С. Пациентов беспокоят общая слабость, головная боль, боли в суставах и мышцах.

Лакунарная ангина характеризуется возникновением в устьях лакун миндалин бело-желтых налетов, которые могут иногда сливаться. Налеты снимаются, не оставляя кровоточащей поверхности, растираются между двумя шпателями. Кроме того, наблюдаются выраженный отек и гиперемия миндалин. Общие симптомы лихорадки и интоксикации схожи с таковыми при фолликулярной ангине или еще более выражены [5].

Острые фарингиты инфекционной этиологии

При фарингитах обычно отмечается гиперемия задней стенки глотки, дужек, миндалин. Известно, что около 70 % фарингитов вызываются ви...

Мубаракшина О.А.