Терапия №3 / 2021
Острая порфирия: случаи из реальной практики
ГБУЗ Нижегородской области «Городская больница № 33» Ленинского района г. Нижнего Новгорода
Аннотация. В статье представлены два клинических случая острой порфирии – редкой патологии, связанной с наследственными или приобретенными аномалиями биосинтеза гема. К особенностям порфирии относятся преобладание среди лабораторно определяемых метаболитов предшественников порфиринов, быстро прогрессирующее клиническое течение заболевания. При отсутствии правильного диагноза или поздней диагностике развиваются угрожающие жизни неврологические нарушения. Значительные трудности диагностики связаны с неспецифичным характером клинических проявлений острой перемежающейся порфирии, которые имитируют большой спектр соматических, в том числе ургентных, заболеваний. Несмотря на принадлежность порфирии к орфанным заболеваниям, полиморфизм клинической картины, сложность получения патогенетических препаратов в медицинских учреждениях для лечения данного заболевания в России, ознакомление с ее клиническими особенностями представляется полезным для широкого круга специалистов.
Порфирии (от греческого porphyria – пурпурная краска) – группа наследственных болезней, которые обусловлены дефицитом ферментов, участвующих в синтезе гема, и протекают с повышением содержания порфиринов в крови и тканях и усиленным их выделением с мочой.
Гем – это соединение порфиринов с железом, обеспечивающее транспорт кислорода и придающее крови красный цвет. Основное количество гема образуется в костном мозге и печени. В синтезе гема участвуют восемь ферментов; если какой-либо из них присутствует в организме в недостаточном количестве, то химические предшественники гема (дельта-аминолевулиновая кислота, порфобилиногены, порфирины) накапливаются в тканях (особенно в костном мозге или печени), затем появляются в крови и выводятся с мочой или калом. В чистом виде порфирины представляют собой кристаллы красного цвета, поэтому они способны придавать моче красноватый или розовый оттенок.
Порфирии принято подразделять по виду дефицитного фермента. Поскольку нарушения синтеза порфиринов возможны как в эритрокариоцитах костного мозга, так и в печени, то порфирии соответственно могут быть эритропоэтическими и печеночными. Кроме того, выделяют острые порфирии, сопровождающиеся неврологическими симптомами, и кожные порфирии, которые вызывают фоточувствительность кожи [1].
Заболевание провоцируется одним или несколькими порфириногенными факторами: приемом алкоголя, некоторых лекарств (нестероидные противовоспалительные препаратов, барбитуратов, сульфаниламидов, тиопентала натрия), инсоляцией, инфекцией. Воздействие этих факторов влечет за собой повышенное потребление гема и, как следствие, стимуляцию одного из ферментов его биосинтеза. Усиленный синтез и накопление всех промежуточных продуктов метаболизма порфиринов (порфобилиногена и дельта-аминолевулиновой кислоты) и приводят к клиническим проявлениям болезни.
Обычно острая перемежающаяся порфирия проявляется после достижения пубертатного возраста, чаще поражая молодых женщин; это связано с патогенетической ролью эстрогенов. В клинике заболевания доминирует поражение нервной системы. Избыток порфобилиногена и дельта-аминолевулиновой кислоты в тканях вызывает сегментарную демиелинизацию нервных волокон с нарушением их проводимости и симптоматику тяжелого полиневрита. Наиболее характерным признаком острой порфирии выступают боли в животе, часто неопределенного характера и без точной локализации. Причиной болей считается нейрогенная дискинезия полых органов желудочно-кишечного тракта с чередованием участков спазма и пареза. Болевой синдром может сопровождаться лихорадкой и лейкоцитозом. Нередко больных подвергают операции, но так и не находят причину боли.
Помимо болей в животе, у пациентов могут наблюдаться явления периферической нейропатии (вялые параличи и парезы, ослабление или отсутствие сухожильных рефлексов, боли в конечностях, гипестезия и парестезия), поражение черепно-мозговых нервов (атрофия зрительного нерва, дисфагия, офтальмоплегия), центральной нервной системы (галлюцинации, делирий, кома, судороги) [1, 2]. Тяжелые неврологические расстройства часто становятся причиной смерти больного из-за паралича дыхательной мускул...
