STROKE №2 / 2017
Острый церебральный венозный тромбоз. Трехмерная визуализация и количественная оценка изменений гемодинамики с использованием 4D магнитно-резонансной томографии
Department of Neurology and Department of Neuroradiology, University Medical Centre, Freiburg, Germany; Fraunhofer MEVIS, Bremen, Germany; Department of Radiology, Feinberg School of Medicine and Department of Biomedical Engineering, McCormick School of Engineering, Northwestern University, Chicago, IL.
Церебральный венозный тромбоз (ЦВТ) развивается преимущественно в молодом возрасте, заболеваемость составляет 1,3 на 100 тыс. человеко-лет в общей популяции, и этот показатель несколько выше у молодых женщин [1]. Диагностика и лечение ЦВТ являются сложной задачей в связи с неспецифичностью клинических признаков и симптомов (например, головная боль, нарушение зрения, очаговый неврологический дефицит и судороги). ЦВТ может осложняться развитием инфаркта головного мозга и внутричерепным кровоизлиянием, а вклинение головного мозга при этой патологии является наиболее частой причиной смерти [2, 3]. При отсутствии лечения ЦВТ прогноз неблагоприятный в 15% случаев, смертность составляет около 10% [3, 4]. Тромбоз глубоких церебральных вен, например ассоциирован с еще более неблагоприятным исходом. За последние десятилетия отмечено снижение смертности при этой патологии [5] по причине улучшения диагностики, что привело к более раннему назначению антикоагулянтной терапии. Прогностические факторы при ЦВТ основаны на различных симптомах (например, нарушение сознания и судороги) и клинических проявлениях (например, церебральное кровоизлияние и тромбоз прямого синуса) [6–8].
Однако данных о венозной гемодинамике при остром ЦВТ, ее изменении за время болезни и о ее влиянии на прогноз очень мало. Традиционная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ) не позволяют количественно оценить гемодинамические параметры. Обычная цифровая субтракционная ангиография в определенной степени предоставляет такие данные, но является инвазивным методом диагностики, несет в себе риск развития осложнений и не рекомендуется для проведения визуализации в повседневной практике. Таким образом, большинство данных о внутричерепной венозной гемодинамике было получено по результатам транскраниальной дуплексной сонографии [10–13], проводить которую могут только высококвалифицированные специалисты, а сосуды можно оценить только через ограниченное акустическое костное окно. В отличие от этого 4D МРТ кровотока обладает высоким потенциалом в отношении изучения всей церебральной венозной системы и позволяет визуализировать и количественно оценивать гемодинамику in vivo [14–17].
В настоящем исследовании мы стремились продемонстрировать возможности 4D МРТ кровотока у пациентов с острым ЦВТ. Цель исследования заключалась в комплексном тщательном изучении патологических изменений церебрального венозного кровотока исходно и в период наблюдения, а также анализе гемодинамических изменений после реканализации, включая образование коллатералей.
МЕТОДЫ
Выборка исследования
В течение 4-летнего исследования (с 1 декабря 2010 по 1 октября 2014 г.), мы выявили 41 подходящего пациента (возраст 40,4±16,4 года), поступившего в нашу клинику. Использовали следующие критерии включения в исследование: возраст ≥18 лет и впервые диагностированный ЦВТ по результатам компьютерной томографической ангиографии (КТА), магнитно-резонансной ангиографии (МРА) или традиционной цифровой субтракционной ангиографии (ЦСА). Критериями исключения были отказ от участия в исследовании, отзыв информированного согласия, критическое состояние пациента (например, искусственная вентиляция легких, признаки острой внутричерепной гипертензии, тяжелые нарушения сознания), наличие ферромагнитных имплантатов и беременность.
Не включили в исследование 19 (46,3%) из 41 пациента по следующим причинам: клаустрофобия (n=4), отказ от участия (n=4), тяжелая афазия (n=3), критическое клиническое состояние (n=2), беременность (n=2), наличие ферромагнитных имплантатов (n=3) или спонтанная реканализация тромба по данным исходной МРА (n=1). Соответственно, в исследование включили 22 пациента и провели им первичную МРТ через 5,0±3,4 (диапазон 0–15) дня после диагностики ЦВТ.
Восемнадцать (81,8%) из 22 пациентов наблюдали в течение всего периода исследования, 17 (77,3%) из 22 пациентов завершили участие в исследовании примерно через 6 месяцев (202±29 дня, размах от 151 до 281 дня). Одному пациенту с прогрессированием ЦВТ выполнили 2 МРТ в период наблюдения – через 31 и 314 дней от начала заболевания. Период наблюдения продлили на >1 месяц для 6 пациентов по причине проведения сопутствующей химиотерапии (n=1) и трудностей с планированием (n=5) визита. Четырем пациентам не выполнили МРТ в период наблюдения: 2 были утеряны для последующего наблюдения, 1 отозвал согласие на участие и 1 скончался от уротелиальной карциномы.
Демографические характеристики пациентов, данные клинической картины, оценка по NIHSS на момент госпитализации и в период наблюдения, наличие церебральных поражений и предрасполагающие к развитию ЦВТ факторы приведены в таблице I в дополнительных данных on-line.
Исследование было одобрено локальным комитетом по биомедицинской этике, письменное информированное согласие дали все участники исследования.
Стандартная визуализация головного мозга
Пациентам выполнили стандартную МРТ головного мозга (МРТ 3 Тл, Magn...