Острый илиопсоит: этиопатогенез, дифференциальная диагностика с паранефритом, лечение

Острый илиопсоит (воспаление подвздошно-поясничной мышцы) является редким малоизученным заболеванием. Изучены клиника, диагностика и лечение острого илиопсоита и определены основные отличия этого заболевания от гнойного паранефрита. Наиболее характерными симптомами илиопсоита являются боль в подвздошно-паховой области, хромота, лихорадка постоянного типа, болезненность и пальпируемый инфильтрат в зоне подвздошно-поясничной мышцы, псоас-симптом. Из специальных методов исследования наиболее информативными для дифференциальной диагностики с паранефритом являются ультразвуковое исследование, мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Проведенное исследование важно для практического здравоохранения тем, что выявило различия между клиникой, диагностикой и лечением илиопсоита и паранефрита.

В медицине есть тяжелое и коварное заболевание, находящееся на стыке урологии и хирургии, о котором плохо знают врачи. Это – илиопсоит. Урологи в подавляющем большинстве случаев таким больным ставят диагноз гнойного паранефрита и совершают многочисленные ошибки (неправильно выбранный доступ, длительные поиски полости абсцесса, оставление невскрытыми дополнительных полостей и гнойных затеков, выполнение ненужного дренирования почки или стентирования мочеточника и др.).

Илиопсоитом называют воспалительное заболевание, которое возникает и развивается в толще подвздошно-поясничной мышцы и ее фасциальном влагалище [1, 2]. За рубежом нередко употребляют термин «псоас-абсцесс» [3–6], что не совсем точно отражает сущность и формы патологического процесса, ибо помимо абсцесса встречаются серозные и флегмонозные формы заболевания.

Подвздошно-поясничная мышца начинается от позвоночника почти у самой диафрагмы и спускается вниз по желобу между телами и поперечными отростками первых четырех поясничных позвонков, далее покрывает всю внутреннюю поверхность крыла подвздошной кости, опускается на бедро и прикрепляется к малому вертелу [1, 7, 8]. Подвздошно-поясничная мышца обильно кровоснабжается через сегментарные поясничные ветви аорты, a.iliolumbalis и a.circumflexa ilium profunda. Такое интенсивное кровоснабжение способствует гематогенному заносу инфекции в эту мышцу [1, 9, 10].

Но еще большее значение для этиопатогенеза илиопсоита имеет устройство ее лимфатической системы [1, 8, 9]. Непосредственно на подвздошной фасции расположено большое скопление лимфатических узлов; от этой группы узлов отходит густая сеть лимфатических сосудов, соединяющих их с паховыми, подчревными и поясничными лимфатическими узлами. С другой стороны, эти подвздошные лимфатические узлы имеют тесные сообщения с лимфатическими сосудами и узлами, расположенными в толще самой подвздошно-поясничной мышцы. Мышца имеет очень длинные и тонкие волокна, между которыми располагаются лимфатические сосуды и рыхлая соединительно-тканная клетчатка. Поэтому инфекция легко проникает в эти пространства между мышечными волокнами и находит там хорошие условия для развития [8, 10, 11].

Илиопсоит относится к редким заболеваниям.

После первого описания больного илиопсоитом, которое сделал в 1742 г. испанец Guillame Mauquet de la Motto [Цит. по 11, с. 84, на этой странице дана ссылка на Motto], в литературе появлялись отдельные сообщения. В 1986 г. M. A. Ricci и соавт. [8] собрали в мировой литературе все опубликованные к тому времени клинические наблюдения илиопсоита. Их оказалось всего лишь 367.

И по сию пору большинство современных авторов, хирургов и урологов, описывают лишь по 1–3 собственных наблюдения илиопсоита [12–19]. Однако авторы, которые целенаправленно изучали это заболевание и собирали свой материал в течение 1–2 десятилетий, описывают большее число наблюдений. Так В. П. Брюханов и А. Л. Цивьян [20], а также P. Yapo и соавт. [21] наблюдали по 6 больных, M. Berge и соавт. [10] – 12, M. F. Lin и соавт. [22] – 27. М. И. Давидов и соавт. [23] за 20 лет в трех крупных урологических и хирургических клиниках наблюдали 29 больных, что составило лишь 0,01% от общего числа больных в этих клиниках и лишний раз свидетельствует о редкости заболевания. Заболеваемость илиопсоитом в Великобритании и США составляет всего лишь 0,4 случая на 100 тыс. населения [24, 25].

Илиопсоит может поражать людей любого возраста – от 1 нед. [14] до 95 лет [8, 22], в равной степени как мужчин, так и женщин. Большинство авторов отмечают преобладание больных трудоспособного возраста от 18 до 55–60 лет [8, 11, 20, 23]. Однако M. Berge и соавт. [10] чаще наблюдали это заболевание у лиц пожилого и старческого возраста, а, наоборот, M. Golli и соавт. [26], D. Kadambari и соавт. [16] и ряд других авторов [14] отмечали это заболевание исключительно у детей.

Илиопсоит несколько чаще поражает правую m. iliopsoas [11, 14, 20, 23]. Изучив всю отечественную и зарубежную литературу за последние 45 лет, мы нашли только 8 описаний двустороннего илиопсоита, из которых наиболее интересны наблюдения следующих авторов [27–30].

По этиопатогенезу илиопсоит делится на первичный и вторичный [1, 7, 10].

В основе первичного илиопсоита лежит, как правило, аденофлегмона – воспаление лимфоузлов и клетчатки, расположенных в толще m. iliopsoas [1, 8, 20]. Это происходит прежде всего при лимфогенном заносе инфекции из гнойных очагов, расположенных на коже и в подкожной клетчатке нижних конечностей, ягодичных областей, промежности, половых органов и нижней половины брюшной стенки. Первичный очаг инфекции в виде фурункула и карбункула кожи, инфицированной раны, гноящейся ссадины, инфицированной потертости, стрептодермии может быть расположен во всех областях, из которых лимфатические сосуды направляются в паховые лимфоузлы [1, 23]. Микроорганизмы с током лимфы из этих острых или хронических гнойных очагов доходят до паховых лимфатических узлов и могут даже пройти, не затронув их. А ...

Давидов М.И.