Острый живот: диагноз и дифференциальный диагноз в практике терапевта

В статье подробно обсуждаются вопросы первичной диагностики синдрома острого живота (ОЖ) на догоспитальном этапе, а также проблема дифференциальной диагностики некоторых заболеваний внутренних органов, нередко встречающихся в практике врачей-терапевтов, клиническая картина которых может имитировать острую хирургическую патологию. Подчеркивается актуальность проблемы своевременной диагностики синдрома ОЖ, что связано с прямой зависимостью послеоперационной летальности от срока, прошедшего с момента начала заболевания до поступления больного в хирургический стационар и выполнения необходимого оперативного вмешательства. Показано, что решение этой проблемы напрямую связано с навыками физикального исследования больного и умением врача, принимающего участие в первичной диагностике этого симптомокомплекса, правильно интерпретировать результаты этого исследования.

Термином “острый живот” (ОЖ) обозначают клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих экстренной хирургической помощи, неоказание которой ведет к развитию разлитого
перитонита и летальному исходу [1–5].

Проблема своевременной диагностики синдрома ОЖ в наши дни остается столь же актуальной, что и 50–60 лет назад. Это связано с тем, что, несмотря на внедрение в практику хирургических стационаров современных высокоэффективных методов лучевой и эндоскопической диагностики, а также новых технологий оперативного лечения, прогноз заболеваний, сопровождающихся развитием синдрома ОЖ, и судьба больного во многом определяются эффективностью первичной диагностики этого симптомокомплекса на догоспитальном этапе, которую обычно осуществляют врачи скорой медицинской помощи и участковые врачи поликлиник. Нередко с необходимостью быстрой диагностики синдрома ОЖ сталкиваются врачи терапевтических стационаров, особенно в случаях нетипичной стертой клинической картины этого синдрома, что достаточно часто встречается среди лиц пожилого и старческого возраста [1, 2, 6].

Известно, что у больных острой хирургической патологией существует прямая зависимость послеоперационной летальности от срока, прошедшего с момента начала заболевания до поступления больных в хирургический стационар и выполнения необходимого им оперативного вмешательства.
Например, при ущемленных грыжах, кишечной непроходимости, перфорации желудка и кишечника в случаях поздней госпитализации больных, обусловленной ошибками первичной диагностики ОЖ, а также выполнении операций более чем через сутки от начала заболевания послеоперационная летальность в 5–9 раз выше, чем в случаях, когда первичный диагноз этих заболеваний оказался своевременным и операция была выполнена в первые 6 часов [4, 5].

Таким образом, проблема своевременной диагностики синдрома ОЖ напрямую связана с навыками физикального исследования больного и умением врача, принимающего участие в первичной
диагностике этого симптомокомплекса, правильно интерпретировать результаты этого исследования. К сожалению, именно эти навыки во многом утрачены многими современными практикующими врачами [1, 2, 4, 6, 7]. В связи с этим в настоящей публикации хотелось бы напомнить читателю основные принципы первичной клинической и дифференциальной диагностики синдрома ОЖ на догоспитальном этапе.

Этиология синдрома ОЖ

Основные причины развития синдрома ОЖ [3, 4, 6]:
1. Острые воспалительные заболевания органов пищеварения.
2. Перфорации полого органа, возникающие вследствие различных заболеваний или повреждений органов брюшной полости.
3. Механическая кишечная непроходимость.
4. Острые нарушения мезентериального артериального и венозного кровообращения.

5. Внутренние кровотечения в брюшную полость и забрюшинное пространство.
6. Острые воспалительные процессы и нарушение кровообращения в придатках матки.

Диагностика синдрома ОЖ

Наиболее типичными клиническими проявлениями этого синдрома, как известно, являются боли в животе различной интенсивности, признаки раздражения брюшины и нарушения моторики кишечника. В ряде случаев клиническая картина ОЖ может сопровождаться лихорадкой, тошнотой и рвотой, признаками болевого или токсического шока и др. Между тем выраженность этих симптомов
в каждом конкретном случае может сильно варьироваться.

Абдоминальные боли. Ведущим клиническим симптомом ОЖ является боль, локализованная или распространяющаяся по всему животу.

В соответствии с локализацией основного патологического процесса, ведущего к раздражению болевых рецепторов, традиционно выделяют три разновидности абдоминальной боли [6, 8]:
• висцеральную;
• париетальную (соматическую);
• иррадиирующую (отраженную).

Висцеральная боль возникает при раздражении болевых рецепторов, расположенных в мышечном слое стенки полых органов, в брыжейке или в капсуле паренхиматозных органов. Висцеральная боль наиболее часто связана со спазмом гладкой мускулатуры органов брюшной полости, сопрово-
ждающимся быстрым повышением внутриполостного давления, растяжением органов брюшной полости или натяжением брыжейки. Висцеральная боль обычно не усиливается при изменении положения тела больного, при сотрясениях туловища, кашле, чихании и часто может носить схваткообразный характер. В большинстве случаев такая боль не имеет четкой локализации [8].
Висцеральная боль возникает также при ишемии внутренних органов, которая развивается в результате нарушений мезентериального кровотока, вызванных тромбозом, эмболией, сосудистым спазмом или нарушениями кровотока, обусловленными сдавливанием или перекручиванием
органа [6].

Париетальная (соматическая) бол...

Струтынский А.В.