Острый тонзиллит и фарингит (тонзиллофарингит) у взрослых и детей. Алгоритм диагностики и лечения

Определение

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки) [1]. ОТФ является объединяющим для острого воспаления небных миндалин (острый тонзиллит) и острого воспаления задней и боковой стенок глотки (острый фарингит), однако в подавляющем большинстве случаев, особенно при вирусной этиологии процесса, имеет место воспаление обеих локализаций (за исключением фарингита у пациента, перенесшего тонзиллэктомию).

По этиологии выделяют: бактериальный, вирусный, грибковый тонзиллофарингит. Наиболее частыми возбудителями тонзиллофарингита являются респираторные вирусы (аденовирус, вирус парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус). Определенную роль в развитии заболевания играют такие бактериальные возбудители, как Streptococcus spp., Arcanabacterium haemolyticum, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae. Еще более редкие бактериальные возбудители острого тонзиллофарингита – спирохеты (ангина Симановского–Плаута–Венсана), грамположительные анаэробы. Основным возбудителем грибкового поражения ротоглотки являются дрожжевые грибы рода Candida (93% случаев среди микозов) [2].

Надо помнить, что определение возбудителя заболевания имеет первостепенное значение в плане выбора тактики лечения и дальнейшего ведения пациентов.

Диагностика (комментарии)

Жалобы. Пациенты с острым тонзиллофарингитом предъявляют жалобы на дискомфорт или боль в горле, усиливающиеся при глотании. При неосложненном течении, как правило, боль имеет симметричный характер. При выраженном вовлечении в воспалительный процесс боковых столбов глотки и/или реактивном отеке паратонзиллярной клетчатки возможна иррадиация в ухо, особенно выраженная при глотании [2]. В детской практике отказ ребенка от приема пищи, предпочтение жидкой пище является признаком дискомфорта или боли в горле [1].

Анамнез. В эпидемиологическом анамнезе необходимо собрать информацию о контакте с больным ОРВИ [3], наличии эпидемического подъема заболеваемости респираторными инфекциями, отметить сезонность. Следует обратить внимание на эпидемиологические данные об очаге острой стрептококковой инфекции, а также сопутствующие хронические заболевания, особенно иммунодефицитные состояния [1].

Осмотр. Локальный статус при проведении фарингоскопии характеризуется гиперемией небных миндалин, их инфильтрацией и отеком, возможно появление экссудата (налетов) белого, грязно-белого или желтого цвета, задняя стенка глотки гиперемирована, язычок (uvula) отечный. Миндалины, особенно у детей, могут увеличиваться в размерах. Увеличение миндалин при ОТФ носит симметричный характер, что позволяет дифференцировать ОТФ от паратонзиллярного абсцесса. Петехиальная энантема на мягком небе и язычке (единственный симптом, который в ранние сроки с большой вероятностью может указывать на стрептококковую этиологию острого тонзиллофарингита). ОТФ вирусной этиологии сопровождается другими катаральными симптомами (ринит, конъюнктивит, кашель) [1].

Общий осмотр. Возможно повышение температуры тела до фебрильных цифр. При пальпации можно выявить признаки регионарного лимфаденита, в процесс вовлечены подчелюстные, переднешейные и заднешейные лимфатические узлы, они увеличены в размерах, болезненные при пальпации [1].

При ОТФ, вызванном вирусом Эпштейна–Барра, возможна генерализованная лимфоаденопатия, гепатомегалия и спленомегалия.

По клинической картине однозначно провести дифференциальную диагностику вирусного или бактериального ОТФ не представляется возможным [1].

Для дифференциальной диагностики вирусного и стрептококкового ОТФ по клинической картине рекомендуется использование шкал Центора, МакАйзека или FeverPAIN [1].

По локализации процесса можно выделить острый тонзиллит, острый фарингит, острый тонзиллофарингит (постановка и кодировка диагноза может базироваться на определении преобладания выраженности воспаления того или иного отдела ротоглотки) [1].

Рекомендуется всем пациентам с ОТФ прием (осмотр, консультация) врача оториноларинголога первичный, и/или прием (осмотр, консультация) врача педиатра первичный, и/или прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) первичный [1].

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 5)

Определение тактики ведение пациента

В клинич...

Ерофеева С.Б.